مرکز جامع سرطان > >بخش مشارکتهای مردمی > فرم درخواست عضویت حقیقی

لطفا موارد درخواستی را تکمیل فرمایید

* نام:

* نام خانوادگی:

تاریخ تولد:

نام پدر:

میزان تحصیلات:

آدرس:

* تلفن:

تلفن همراه:

* پست الکترونیکی:

کدپستی:

تومان		* مبلغ ماهیانه (تومان)
		* مدت عضویت

نحوه آشنایی با موسسه:

شماره حساب بانک ملی: 0124240000000
شماره حساب بانک پاسارگاد: 21211013936101
لطفاً فیش واریزی خود را به شماره 26205438 فکس نمایید. یا از طریق تماس با مرکز ما را مطلع فرمایید.

تکمیل موارد ستاره دار (*) الزامی است