سروكار داشتن با پنبۀ نسوز (آزبست) و خطر سرطان

Asbestos Exposure and Cancer Risk

1. پنبۀ نسوز چیست؟

پنبۀ نسوز گروهی از مواد‌معدنی (کانی‌ها) است که به‌صورت طبیعی و به شکل مجموعه‌ای از الیاف در طبیعت به‌وجود می‌آیند. می‌توان این الیاف را به‌صورت نخ‌های نازک و با دوام جدا کرد. این الیاف در مقابل گرما، آتش و مواد شیمیایی مقاوم است و جریان الکتریسیته را از خود عبور نمی‌دهند. به دلیل همین ویژگی‌ها از پنبۀ نسوز در صنایع مختلفی استفاده مي‌كنند.

از لحاظ شیمیایی، کانی‌های پنبۀ نسوز، ترکیبات سیلیکات هستند. این بدین معناست که این مواد در ساختار مولکولیشان حاوی اتم‌های سیلیکون و اکسیژن‌اند.

کانی‌های پنبۀ نسوز به دو دستۀ اصلی تقسیم می‌شوند: پنبۀ نسوز سرپنتین (Serpentine) (مارپیچی) و پنبۀ نسوز آمفی‌بول (amphibole). سرپنتین‌ها شامل کانی کریسوتیل(chrysotile) هستند که الیاف بلند و مجعد بافت‌‌پذير دارند. از پنبۀ نسوز کریسوتیل به‌صورت گسترده در کاربردهای تجاری استفاده مي‌كنند. آمفی‌بول شامل کانی‌های اکتینولیت(actinolite) ، ترمولیت (tremolite)، آنتوفیلیت(anthophyllite)، کروسیدولیت(crocidolite) و آموسیت (amosite) است. پنبۀ نسوز آمفی‌بول الیاف صاف و سوزنی شکلی دارد که از الیاف سرپنیتن شکننده‌تر است (‌دوام كم‌تري دارد) و به نسبت، امكان بافته شدن آن محدودتر است (1و2).

2. از پنبۀ نسوز چگونه استفاده مي‌كنند؟

پنبۀ نسوز را از اواخر دهۀ 1800 در آمریکاي شمالی استخراج و از آن استفادۀ تجاری كردند. استفاده از این ماده در دوران جنگ جهانی دوم بسیار افزایش یافت ( 3و4)، از آن زمان به بعد، از پنبۀ نسوز در صنایع مختلف استفاده شد. مثلاً در صنایع عمران و ساختمان‌ از این ماده برای تقویت سیمان و پلاستیک‌ها و عایقکاری، سقف‌سازی، ضد آتش کردن سازه‌ها و جذب صوت استفاده مي‌كنند. در صنایع کشتی‌سازي از این ماده در عایقکاری دیگ بخار، لوله‌های بخار و لوله‌های آب داغ استفاده می‌شود. از پنبۀ نسوز در صنعت اتومبیل سازی برای تهیۀ لنت ترمز، و کلاچ استفاده مي‌كنند. علاوه براین، از این ماده در آجرسفال های سقف و کف، رنگ‌ها، روکش‌ها، مواد چسبنده و پلاستیک‌ها استفاده می‌شود. همچنین پنبۀ نسوز را در محصولات باغبانی حاوی ورمیکولیت (vermiculite) و بعضی مدادرنگی‌های حاوی طلق به کار مي‌برند.

در اواخر دهۀ 1970، کمیسیون ایمنی محصولات مصرفی آمریکا (سی. پی. اس. سی.) (CPSC) استفاده از پنبۀ نسوز در ترکیبات ترمیمی دیوار و شومینه‌های گازی را ممنوع اعلام کرد، چرا كه الیاف پنبۀ نسوز در این محصولات در حین استفاده در محیط منتشر مي‌شود. علاوه براین، سازندگان سشوار به طور داوطلبانه از سال 1979 مصرف پنبۀ نسوز را در محصولاتشان متوقف کردند. در سال 1989، مؤسسة حفاظت محیطی آمریکا (ایی. پی. اِی.) (EPA) هرگونه استفادۀ جدید از پنبۀ نسوز را ممنوع اعلام کرد، البته به استثناي مصارفی که پيش از سال 1989 وجود داشت. علاوه براین ایی. پی. اِی. قوانینی را تنظیم کرد که براساس آنها تأسيسات مدارس ملزم شدند ساختمان‌ها را از لحاظ وجود پنبۀ نسوز معیوب چك کنند و با زدودن یا قراردادن پنبۀ نسوز در لفاف، كاري كنند كه ساکنان كم‌تر در معرض پنبۀ نسوز باشند یا مدارس را کاملاً از پنبة نسوز پاكسازي كنند. (2)

در ماه ژوئن سال 2000 سی. پي. اس. سی. اعلام کرد میزان خطر ناشی از الیاف پنبۀ نسوز موجود در مدادرنگی‌ها برای کودکان بسیار کم است (1). با این‌حال سازندگان این مدادرنگی‌ها در آمریکا موافقت کردند که از طلق در محصولاتشان استفاده نكنند.

در آگوست سال 2000 ایی. پی. اِی. برای ارزیابی خطر تأثیرات نامطلوب قرارگرفتن در معرض ورمیکیولیت حاوی پنبۀ نسوز بر سلامتی افراد، چندین آزمایش انجام داد. پس از انجام این آزمایش‌ها، ایی. پی. اِی. اعلام کرد سروكار داشتن با پنبۀ نسوز در اثر بعضی از محصولات ورمیکیولیت، خطر بسیار کمی برای سلامتی افراد دارد. ای. پی.اِی. پیشنهاد کرد، مصرف‌کنندگان با کاهش تولید گردوخاک در طی استفاده از ورمیکیولیت، این میزان خطرِ کم مرتبط با مصرف گاه‌به‌گاه ورمیکیولیت در طی فعالیت‌های باغبانی را کاهش دهند. ای.پی.اِی. مخصوصاً توصیه کرده است که مصرف‌کنندگان، از ورمیکیولیت در خارج از منزل یا در محیطي با تهویة مناسب استفاده کنند؛ هنگام استفاده از ورمیکیولیت آن را نم‌دار و مرطوب نگه دارند؛ قبل از ورود به خانه گردوخاک ورمیکیولیت را از لباس‌های خود پاک کنند؛ و از خاکِ گلدانِ از پیش مخلوط شده استفاده کنند که احتمال تولید گردوخاک کم‌تری دارد (2).

توصيه‌هايي که در بالا مطرح شد و اقدامات دیگر در کنار نگرانی گسترده عمومی در مورد خطرات پنبۀ نسوز بر سلامت افراد، موجب شد کاهش قابل توجهی در میزان مصرف سالانه پنبۀ نسوز در آمریکا به‌وجود آيد. مصرف خانگی پنبۀ نسوز در سال 1973 برابر با 803.000 متریک تن (metric tons) بود ولی این مقدار در سال 2005 به 2.400 متریک تن کاهش یافت (3 و 5).

3. سروكار داشتن با پنبۀ نسوز چه خطراتی را برای سلامتی فرد به‌وجود می‌آورد؟

ممکن است افراد در محل کارشان، منطقه زندگی‌شان و یا منازلشان در محيط آلوده به پنبۀ نسوز قرار بگیرند. اگر محصولات حاوی پنبۀ نسوز مخدوش شوند الیاف نازک پنبه نسوز در هوا منتشر می‌شود، و وقتي ‌كه هنگام تنفس اين الياف وارد ریه‌ها شوند مدتی طولانی در آنجا محبوس مي‌مانند و با گذشت زمان روی هم انباشته شده و منجر به زخم شدن یا التهاب نواحی درونی ريه مي‌شوند. این حالت همچنين روی تنفس افراد اثر گذاشته و مشکلات جدی برای سلامت آنها ایجاد مي‌کند (6).

سازمان خدمات انسانی و سلامت، ایی. پی. اِی. و آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان، پنبۀ نسوز را جزء مواد سرطان‌زا در انسان اعلام کرده‌اند (2، 3، 7، 8). مطالعات نشان مي‌دهد قرارگرفتن در محيط آغشته به پنبۀ نسوز خطر ابتلا به سرطان ریه و مزوتلیوما (نوعی سرطان نادر غشاء نازکی که قفسه سینه و شکم را پوشش می‌دهد) را افزایش مي‌دهد. با آنكه مزوتلیوما سرطان نادری است لكن رایج‌ترین سرطانی است که به سبب قرار گرفتن در معرض پنبۀ نسوز ايجاد مي‌شود. علاوه بر سرطان ریه و مزوتلیوما، بعضی از مطالعات نشان داده‌اند که رابطه‌ای بین قرارگرفتن در محيط آلوده به پنبۀ نسوز و ابتلا به سرطان روده‌بزرگ و راست‌روده و دستگاه گوارش وجود دارد. همچنین براساس این مطالعات قرارگرفتن در معرض این ماده می‌تواند خطر ابتلا به سرطان‌های حلق، کلیه، مری و کیسه صفرا را افزیش دهد (3، 4). اگرچه شواهد به‌دست آمده کاملاً قطعی نیستند.

علاوه بر این، قرار گرفتن در معرض پنبۀ نسوز می‌تواند خطر ابتلا به آزبستوزیس (حالت التهاب که در ناحیۀ ریه‌ها رخ می‌دهد و ممکن است منجر به تنگی‌نفس، سرفه ، و آسیب دائم ریه شود) و دیگر اختلالات غیربدخیم مربوط به پرده جنب و ریه - از جمله پلاک پرده جنب (تغییر در غشاء احاطه‌کنندۀ ریه)، افزایش ضخامت پرده جنب، و افیوژن ‌جنبی خوش‌خیم (تجمع غیرعادی مایعات در بین لایه‌های نازک بافت پوشانندۀ ریه‌ها و دیوارۀ قفسه سینه)- شود. با آنكه پلاک‌های پرده جنبی نشان‌دهندۀ تشکیل سرطان ریه نیستند ولی شواهد نشان می‌دهد كساني که به سبب قرارگرفتن در محيط‌هاي آلوده به پنبۀ نسوز به بیماری‌هاي مرتبط با ديافراگم مبتلا می‌شوند، و بیش‌تر از دیگران در معرض خطر ابتلا به سرطان ریه باشند (2، 9).

4. چه کسانی در معرض خطر ابتلا به بیماری‌های ناشي از پنبۀ نسوز قرار دارند؟

هرکس در دوره‌اي از زندگی‌اش در مكان‌هاي آلوده به پنبۀ نسوز قرار گرفته است، و نيز با آنكه مقدار کمی پنبۀ نسوز اغلب در هوا، آب و خاک وجود دارد ولی اکثر افراد در اثر تماس با این مقدار پنبۀ نسوز بیمار نمی‌شوند. آنها که به بیماری‌های مرتبط با پنبۀ نسوز مبتلا می‌شوند معمولاً کسانی هستند که به‌صورت پیوسته در معرض این ماده قرار دارند. در بیش‌تر مواقع، مشكل هنگامی رخ می‌دهد که افراد در محیط کارشان به‌طور مستقیم با آن کار می‌کنند یا از طریق تماس محیطی به‌طور قابل توجهی با این ماده سروکار دارند.

از اوایل دهۀ 1940 میلیون‌ها کارگر آمریکایی در معرض پنبۀ نسوز قرار داشتند. موارد آثار نامطلوب الیاف پنبۀ نسوز روی سلامت افراد، در کارگرانی که در صنعت کشتی‌سازي کار می‌کردند، افرادی که در مشاغل مربوط به استخراج و آسیاب کردن پنبۀ نسوز مشغول به کار بودند، کارگرانی که به ساخت منسوجات محصولات پنبۀ نسوز مشغول بودند، عایق کارانی که در ساختمان‌سازي حضور داشتند و کارگران چندین صنعت دیگر مشاهده شده بود. افرادی نظیر کارگران مسئول تخریب ساختمان‌ها، کسانی که سنگ‌چین‌ها را خارج می‌کنند، کارگران مسئول انتقال پنبۀ نسوز، آتش‌نشان‌ها و کارگران صنايع اتومبیل‌سازی نیز ممکن است در معرض الیاف پنبۀ نسوز قرار بگیرند. یکی از مباحث جنجالی در این زمینه، وجود خطر برای مکانیک‌هاي خودرو است که در زمان تعمیر ترمزها در معرض پنبۀ نسوز قرار دارند. مسئله‌ای که مطرح شده است این است که آیا این افراد نیز به دلیل شرایط کاری شان در معرض خطر ابتلا به سرطان ریه یا مزوتلیوما قرار دارند یا خیر. شواهدی که تاکنون به دست آمده است خطر زیادی را نشان نمی‌دهد (10، 11). به سبب اعمال قوانین دولتی و شیوه‌های پیشرفتۀ انجام کارها، امروزه کارگران، کم‌تر از گذشته در معرض خطر قرار دارند.

افرادی که در زمان حمله به برج‌های دوقلوی نیویورک به‌عنوان نیروی کمکی در محل حضور داشتند از جمله آنهايي هستند که در معرض خطر ابتلا به بیماری‌های مرتبط با پنبۀ نسوز قرار دارند. چون در ساختمان برج شمالی از پنبۀ نسوز استفاده شده بود در زمانی که این ساختمان مورد حمله قرار گرفت صدها تن پنبۀ نسوز در هوا منتشر شد. افرادی که در اين واقعه بیش‌تر در معرض خطر قرار دارند شامل آتش‌نشان‌ها، پلیس‌ها، پزشکان، کارگران ساختمانی و داوطلبانی هستند که در میان ویرانه‌های این برج کار می‌کردند. همچنين ساکنان مناطق نزدیک به برج‌ها و دانش‌آموزانی که در مدارس نزدیک به این منطقه بودند باید تحت معاينه قرار گیرند تا اثرات بلندمدت قرارگرفتن در معرض پنبۀ نسوز روی سلامت آنها بررسی شود (12).

در یکی از مطالعات، مشخص گردید در حدود 70 درصد از نیروهای کمکی که پس از حمله به برج‌هاي دوقلو در آن محل کار می‌کردند علائم جدیدی از مشکلات تنفسی مشاهده شده است و كساني که قبلاً این علائم را داشتند شاهد بدتر شدن شرایطشان بودند. این تحقیق، از نتایج برنامة غربالگری کارگران برج‌های دوقلو و افراد داوطلب بود، كه هدف از آن مشخص کردن اثرات تخریب برج‌های دوقلو روی سلامت افرادی بود که در این برنامه شرکت کرده بودند. این مطالعه نشان داد در حدود 28 درصد از افرادی که مورد آزمایش قرار گرفته بودند مشکلات غیرعادی در عملکرد ریه وجود داشت و در 61 درصد از افراد که قبلاً مشکل پزشکی نداشتند علائم مربوط به مشکلات تنفسی مشاهده شد (13). البته باید در نظرگرفت که شاید دلیل بروز این علائم، قرارگرفتن در معرض ذرات گردوغبار باشد و نه استنشاق پنبه نسوز.

بديهي است هرچه فرد زمان طولانی‌تری در معرض پنبة نسوز قرار بگیرد یا هرچه غلظت پنبة نسوز بیش‌تر باشد خطراتی که برای سلامت او ايجاد مي‌شود بیش‌تر است. با این‌حال پژوهشگران در بعضی از افراد که تنها زمان كوتاهي در معرض پنبه نسوز قرار گرفته بودند، بیماری‌های مرتبط پنبه نسوز را مشاهده کرده اند. معمولاً كساني که به بیماری‌های مرتبط با پنبة نسوز مبتلا می‌شوند تا مدت‌ها پس از اولین بار قرارگیری در معرض پنبة نسوز علائمی نخواهند داشت، و ممکن است ظاهرشدن علائم بیماری بین 10 تا 40 سال به طول بكشد (2).

شواهدی در دست است که اعضای خانوادة كساني که به‌طور پیوسته در معرض پنبة نسوز قرار دارند بیش‌تر از افراد عادی در خطر ابتلا به مزوتلیوما قرار دارند (6)، و این عقیده وجود دارد که دلیل افزایش خطر در این افراد، قرارگرفتن در معرض فیبرهای پنبة نسوزی است که توسط عضو خانواده به منزل منتقل می‌شوند. این فیبرها روی کفش‌ها، ‌لباس، پوست و موهای افرادی که با پنبة نسوز کار می‌کنند قرار می گیرند و به این وسیله منتقل می‌شوند. برای کاهش این خطر، قوانین فدرالی برای محل‌های کار اجرا مي‌شود تا احتمال انتقال این فیبرها به منزل کاهش یابد، مثلاً لازم است کارکنان قبل از ترک محل کار دوش گرفته یا لباس خود را عوض کنند، ‌لباس‌های شخصی خود را در محلی جداگانه از محیط کار قرار دهند، یا لباس ‌کار خود را جدا از لباس‌های دیگر اعضای خانواده بشویند (2).

موارد ابتلا به مزوتلیوما در افرادی که شغل مرتبط با پنبة نسوز ندارند ولی محل زندگی آنها نزدیک به معادن پنبة نسوز است نیز مشاهده شده است (6).

5. چه عواملی بر خطر ابتلا به بیماری‌های مرتبط با پنبة نسوز تأثیر می‌گذارد؟

عوامل متعددی در چگونگی تأثیر گذاشتن پنبة نسوز بر روی افراد، مؤثرند. ‌از جمله این عوامل می‌توان به موارد زیر اشاره کرد (2و6):

• مقدار پنبة نسوز (فرد در معرض چه مقدار پنبة نسوز قرار گرفته است).
• دورة زمانی (فرد چه مدت با پنبة نسوز سروكار داشته است).
• اندازه، شکل و ساختار شیمیایی فیبرهای پنبة نسوز.
• منبع انتشار (منبعی که فرد را در معرض پنبة نسوز قرار داده است).
• عوامل خطر فردی؛ نظیر مصرف سیگار و مبتلا بودن به بیماری ریه قبل از آلوده شدن به پنبه نسوز.

با آنكه همة انواع پنبة نسوز خطرناک محسوب می‌شوند ولی انواع گوناگون فیبرهای ساخته شده از این ماده، درجات مختلفي از خطرات را به همراه دارد. به‌عنوان مثال، نتایج چندین تحقیق نشان داده‌اند که پنبه‌های نسوز به شکل آمفی‌بول، خطرناک‌تر از نوع کریسوتیل هستند (مخصوصاً‌ از لحاظ ایجاد خطر ابتلا به مزوتلیوما). دلیل این تفاوت این است که آمفی‌بول‌ها مدت زمان طولانی‌تری در ریه باقی می‌مانند (1و2).

6. مصرف سیگار چه تأثیری بر روی خطرِ موجود دارد؟

بسیاری از تحقیقات اینطور نشان داده‌اند که ترکیب مصرف سیگار و قرار گرفتن در معرض پنبة نسوز بسیار خطرناک است، و افراد سیگاری بیش‌تر در معرض خطر ابتلا به سرطان ریه قرار می‌گیرند ( در مقایسه با حالتی که تنها یکی از این عوامل– سیگار کشیدن یا قرار گرفتن در معرض پنبة نسوز- وجود دارد) (3 و6). شواهد نشان می‌دهند ترک سیگار، خطر ابتلا به سرطان ریه را در كساني که در معرض پنبة نسوز قرار دارند کاهش می‌دهد (4).

به‌نظر نمی‌رسد ترکیب سیگارکشیدن و قرار گرفتن در معرض پنبة نسوز خطر ابتلا به مزوتلیوما را افزایش دهد(9). با این‌حال كساني که در دوره‌اي از زندگی خود در معرض پنبة نسوز قرار داشته‌اند یا این احتمال وجود دارد که در معرض این ماده قرار گرفته باشند نباید سیگار بکشند.

7. بیماری‌های مرتبط با پنبة نسوز چگونه کشف می‌شوند؟

كساني که در محل کار، در محیط زندگي یا در منزل و توسط ارتباط با اعضای خانواده در معرض پنبة نسوز قرار داشته‌اند (یا این احتمال وجود دارد که در معرض این ماده قرار گرفته باشند) باید در رابطه با سابقة سروكار داشتن با پنبة نسوز با پزشک خود صحبت کنند و در صورت روبرو شدن با هرگونه علائمی، آن موارد را گزارش دهند. ممکن است علائم تا چندین دهه پس از قرارگرفتن در معرض پنبة نسوز ظاهر نشوند، بنابراين اهمیت زیادی دارد که در صورت مشاهدة هریک از موارد زیر به پزشک مراجعه شود (6):

• تنگی نفس، خشونت صدا و خس‌خس سینه.
• سرفة مزمن که با گذشت زمان بدتر می‌شود.
• وجود خون در خلط سینه.
• درد یا احساس فشردگی در قفسه سینه.
• مشکل در بلع.
• تورم گردن یا صورت.
• از دست دادن اشتها.
• کاهش وزن.
• خستگی یا کم خونی.

ممکن است پزشک انجام معاینات فیزیکی کامل (شامل عکس‌برداری با اشعة ايكس از قفسه سینه و تست عملکرد ریه) را برای شما تجویز کند. در حال حاضر عکس‌برداری با اشعة ايكس از قفسه سینه رایج‌ترین ابزار برای پیدا کردن بیماری‌های مرتبط با پنبة نسوز است. البته باید توجه کرد که عکس‌برداری با اشعة ايكس از ناحیة سینه، توانایی یافتن فیبرهای پنبة نسوز در ریه را ندارد ولی می‌توان از این روش برای تشخیص علائم اولیة بیماری ریه ناشی از پنبة نسوز استفاده کرد (2).

مطالعات نشان داده‌اند که ممکن است استفاده از توموگرافی کامپیوتری (سی. تی.) (CT) در مقایسه با روش متداول عکس‌برداری با اشعة ايكس از قفسه سینه، برای پیدا کردن ناهنجاری‌های ریه مرتبط با پنبة نسوز مؤثرتر باشد (14). در سی. تی. اسكن مجموعه‌ای از تصاویر، حاوی جزئیات، از زوایای مختلف نواحی درونی بدن به‌دست مي‌آيد. اين تصاویر توسط کامپیوتری که به دستگاه اشعه ايكس متصل شده است تهیه می‌شود.

نمونه‌برداری: نمونه برداری از ریه قابل اطمینان‌ترین آزمایش برای تأیید وجود نا‌هنجاری‌های مرتبط با پنبة نسوز است. در نمونه‌برداری ریه، مي‌توان فیبرهای میکروسکوپیک (بسیار کوچک) پنبة نسوز را در تکه‌های کوچک بافت ریه که به‌وسیلة جراحی خارج شده است مشاهده كرد. برونکوسکوپی در مقایسه با نمونه‌برداری، خاصیت تهاجمی کم‌تری دارد و می‌تواند ذرات پنبة نسوز را در موادی که با استفاده از شست‌وشو از ناحیة ریه جمع‌آوری شده است پیدا کند. باید توجه داشت که این آزمایش‌ها نمی‌توانند میزان ذرات پنبة نسوزی را که بيمار استنشاق كرده مشخص کنند و نيز نمی‌توانند تعیین کنند آیا او در آینده به بیماری مبتلا می‌شود یا نه (15). همچنین می‌توان ذرات پنبة نسوز را در ادرار، مخاط یا مدفوع نیز پیدا کرد ولی این آزمایش‌ها برای تعیین میزان پنبة نسوزی که ممکن است در ریة افراد وجود داشته باشد اطمینان‌بخش نیستند (2).

1. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. What Is Asbestos? Retrieved April 10, 2009, from: http://www.atsdr.cdc.gov/asbestos/more_about_asbestos/what_is_asbestos.

2. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological Profile for Asbestos. September 2001. Retrieved April 10, 2009, from: http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp61.pdf.

3. National Toxicology Program. Asbestos. In: Report on Carcinogens. Eleventh Edition. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Toxicology Program, 2005. Retrieved April 10, 2009, from: http://ntp.niehs.nih.gov/ntp/roc/eleventh/profiles/s016asbe.pdf.

4. Ullrich RL. Etiology of cancer: Physical factors. In: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles and Practice of Oncology. Vol. 1 and 2. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2004.

5. U.S. Geological Survey. Mineral Commodity Summaries 2006: Asbestos. Retrieved April 10, 2009, from: http://minerals.usgs.gov/minerals/pubs/mcs/2006/mcs2006.pdf.

6. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Asbestos: Health Effects. Retrieved April 10, 2009, from: http://www.atsdr.cdc.gov/asbestos/asbestos/health_effects/index.html.

7. U.S. Environmental Protection Agency. Health Effects Assessment for Asbestos. September 1984. EPA/540/1-86/049 (NTIS PB86134608). Retrieved April 10, 2009, from: http://cfpub.epa.gov/ncea/cfm/recordisplay.cfm?deid=40602.

8. International Agency for Research on Cancer. Asbestos. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, vol. 14. Lyon, France. Retrieved April 10, 2009, from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol14/volume14.pdf.

9. O’Reilly KMA, McLaughlin AM, Beckett WS, et al. Asbestos-related lung disease. American Family Physician 2007; 75(5):683–688.

10. Laden F, Stampfer MJ, Walker AM. Lung cancer and mesothelioma among male automobile mechanics: A review. Reviews on Environmental Health 2004; 19(1):39–61.

11. Goodman M, Teta MJ, Hessel PA, et al. Mesothelioma and lung cancer among motor vehicle mechanics: A meta-analysis. Annals of Occupational Hygiene 2004; 48(4):309–326.

12. Landrigan PJ, Lioy PJ, Thurston G, et al. Health and environmental consequences of the World Trade Center disaster. Environmental Health Perspectives 2004; 112(6):731–739.

13. Herbert R, Moline J, Skloot G, et al. The World Trade Center disaster and the health of workers: Five-year assessment of a unique medical screening program. Environmental Health Perspectives 2006; 114(12):1853–1858.

14. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Asbestos: Working with Patients: Diagnosis. Retrieved April 10, 2009, from: http://www.atsdr.cdc.gov/asbestos/medical_community/working_with_patients.

15. Schrump DS, Altorki NK, Henschke CL, et al. Non-small cell lung cancer. Cancer of the lung. In: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, editors. Principles and Practice of Oncology. Vol. 1 and 2. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2004.