افسردگی

Depression

مقدمه

مقاله دربارة افسردگي، از مقاله‌اي برگزيده شده كه توسط متخصصان سرطان براي استفادة متخصصان بهداشت نگاشته شده است. اين اطلاعات و ديگر اطلاعات معتبر دربارة درمان سرطان، آزمايش‌هاي غربالگري، پيشگيري، مراقبت حمايتي و پژوهش‌هاي باليني در پايگاه علمي، پزشكي و آموزشي مؤسسه تحقيقات، آموزش و پيشگيري سرطان در دسترس است. در این مقاله مختصر، دلایل و درمان افسردگی و عوامل خطرزا و راه‌هاي پیشگیری از خودکشی بزرگسالان و کودکان مبتلا به سرطان توضیح داده شده است.

خلاصه

افسردگي اختلال ناتوان‌كننده‌اي است كه در 15 تا 25 درصد مبتلایان به سرطان ديده شده است و نسبت بروز آن در مردان و زنان مساوی است. افرادی که در آنها سرطان تشخیص داده مي‌شود، با درجات مختلفی دچار استرس و ناراحتی عاطفی مي‌شوند. مسائل مهم در زندگی هر بیمار مبتلا به سرطان مي‌تواند عوامل زير باشد:

• ترس از مرگ.
• برهم خوردن برنامه‌های زندگی.
• دگرگونی در تصور بیمار از خود و عزت نفس او.
• تغییرات در نقش اجتماعی و سبک زندگی وی.
• مسائل مالی و قانونی.

نوع واكنش افرادي که در آنها سرطان تشخیص داده شده نسبت به عوامل فوق متفاوت است و برخي ممکن است دچار افسردگی یا اضطراب شدید نشوند.

بیمارانی که به دلیل ابتلا به سرطان تحت مراقبت تسکینی هستند، به‌طور متناوب احساس افسردگی و اضطراب مي‌کنند و در نتیجه کیفیت زندگیشان به‌شدت پایین مي‌آيد. گزارش شده است بیماران تحت مراقبت تسکینی، که دچار افسردگی هستند، بیش‌تر دچار مشکلاتی از قبیل نشانه‌های جسمانی، مشکلات در روابط و باورهای آزاردهنده دربارة زندگی مي‌شوند؛ همچنين بيماران افسرده مرحله انتهايي سرطان بيش‌تر احساس «سربار بودن» دارند، حتي اگر میزان وابستگیشان به دیگران بسیار اندک باشد.

همان‌گونه که بیماران در طول درمان، نیاز به ارزیابی میزان افسردگی دارند، افراد خانواده هم که مراقبت از آنها را به عهده دارند نیز به این ارزیابی‌ها احتیاج دارند. مشخص شده است، افرادی که مراقبت از بیماران مبتلا به سرطان را بر عهده دارند بسیار بیش‌تر از افرادی که این مسئولیت را ندارند دچار اضطراب و افسردگی مي‌شوند. کودکان نیز در صورتی‌که پدر یا مادرشان دچار افسردگی شوند، از این موضوع کاملاً تأثیر خواهند پذیرفت؛ یک بررسی بر روی زنانی که به سرطان پستان مبتلا بوده‌اند نشان داده که احتمال بروز مشكلات عاطفي و رفتاري در کودکان بیماران مبتلا به افسردگی بسیار بیش‌تر است.

تصورات غلط بسیاری دربارة سرطان و اینکه افراد درگیر با آن چگونه با این مشکل مواجه مي‌شوند وجود دارند، از جمله اینکه:

• تمام مبتلایان به سرطان افسرده هستند.
• افسردگی یک بیمار مبتلا به سرطان طبیعی است
• درمان (سرطان) کمکی به برطرف كردن افسردگی نمی‌کند.
• تمامی مبتلایان به سرطان دچار مرگ دردناک و زجرآوری خواهند شد.

غمگینی و اندوه، واکنش‌های طبیعی به بحران‌هایی است که فرد در طی بيماري سرطان با آنها مواجه مي‌شود، و تمام افراد درگیر با سرطان هم گاهی این حالت‌ها را تجربه خواهند نمود. به این دلیل که غمگینی در بین بیماران مبتلا به سرطان رایج است، تمییز بین درجات طبیعی غم و افسردگی مهم است. بخش مهمی از مراقبت‌هاي مربوط به سرطان، تشخیص آن نوعی از افسردگی است که نیاز به درمان دارد. ممکن است برخی افراد در سازگاری با تشخیص سرطان خود، بیش‌تر از دیگران مشکل داشته باشند. افسردگی شدید یک غم یا بی‌حالی ساده نیست. افسردگی شدید، حدود 25 درصد از مبتلایان به سرطان را گرفتار مي‌کند و نشانه‌های رایجی دارد که مي‌توان آنها را تشخیص داد و درمان کرد. گاه نشانه‌های افسردگی که پس از تشخیص سرطان در بیمار بروز مي‌كند، مي‌تواند حاكي از اين باشد که بیمار پیش از تشخیص سرطان هم دچار اختلال افسردگی بوده است.

تمام افرادی که درگیر سرطان هستند، واکنش‌هایی به شکل غم و اندوه را متناوباً در هنگام تشخیص سرطان، درمان و پس از درمان تجربه مي‌کنند. وقتی فردی متوجه مي‌شود که سرطان دارد، اغلب دچار بی‌ایمانی، انکار یا ناامیدی، مشکلات خواب، از دست دادن اشتها، اضطراب و همچنين اشتغال ذهني در مورد نگرانی‌های مربوط به آینده مي‌شود. این نشانه‌ها و ترس‌ها، رفته‌رفته و پس از آنکه بیمار با تشخیص سرطان کنار مي‌آید، معمولاً کاهش مي‌یابند؛ نشانه‌هایی که مشخص مي‌كنند بیمار با بیماری‌اش کنار آمده است، شامل توانایی انجام فعالیت‌های روزانه، توانایی انجام وظايف به‌عنوان همسر، پدر یا مادر، کارمند یا دیگر نقش‌های ممکن، به همراه گنجاندن درمان در برنامة روزانه خود، مي‌باشد. اگر افراد خانوادة بیمار مبتلا به سرطان بتوانند به‌راحتی و به شکلی شفاف و مؤثر مشکلاتشان را بیان و برطرف كنند، هم بیمار و هم خانوادة او افسردگی کم‌تری خواهند داشت. روابط صمیمی بين اعضای خانواده باعث کاهش اضطراب آنها مي‌شود. بیماری که نتواند پس از مدتی طولانی با بیماری‌اش کنار بیاید، و یا علاقه‌اش را به انجام فعالیت‌های روزمره و معمولش از دست بدهد، احتمالاً دچار افسردگی شده است. اندوه و اضطراب مي‌توانند از نشانه‌های خفیف افسردگی باشند، که مي‌توان آنها را با انجام مشاوره برطرف كرد. حتي بیمارانی که دارای نشانه‌های واضح افسردگی نیستند نیز مي‌توانند از مشاوره بهره‌مند شوند؛ با این‌حال وقتی نشانه‌ها شدید باشند و برای مدتی طولانی ادامه بیابند، یا دائماً ظاهر شوند، انجام درمانی جدی‌تر ضروری خواهد بود.

تشخیص

نشانه‌های افسردگی شدید عبارتند از:

• داشتن حالت افسردگی در بیش‌تر طول روز و بیش‌تر روزهای هفته.
• لذت نبردن و از دست دادن علاقه نسبت به بیش‌تر فعالیت‌ها.
• تغییر در عادت‌های مربوط به تغذیه و خواب.
• عصبی بودن یا احساس تنبلی.
• خستگی.
• احساس بی ارزشی یا احساس گناه بی‌دلیل.
• نداشتن تمرکز.
• فکر کردن دائم به مرگ یا خودکشی.

برای تشخیص قطعی افسردگی، این نشانه‌ها باید در بیش‌تر روزها و لااقل به مدت دو هفته ادامه یابند. تشخیص افسردگی در مبتلایان به سرطان بسیار دشوار است زیرا تمییز بین نشانه‌های افسردگی و عوارض جانبی ناشی از داروها یا نشانه‌های خود سرطان بسیار مشکل است. این امر به خصوص در مورد بیمارانی صادق است که در حال درمان و یا مبتلا به سرطان پیشرفته هستند. احساس گناه، بی‌ارزش بودن، ناامیدی، فکر کردن به خودکشی و از دست دادن اشتیاق به زندگي، از نشانه‌هایی هستند که برای تشخیص افسردگی در مبتلایان به سرطان بسیار کلیدی و دارای اهمیت هستند.

برخی از مبتلایان به سرطان بیش‌تر در معرض خطر ابتلا به افسردگی قرار دارند. دلیل قطعی افسردگی هنوز مشخص نیست، اما عوامل خطرزایی که موجب ایجاد افسردگی مي‌شوند شناخته شده‌اند؛ این عوامل خطرزا ممکن است مربوط به سرطان باشند و یا مربوط به سرطان نباشند.

• عوامل خطرزایی که مربوط به سرطان هستند:
  • افسردگی در زمان تشخیص سرطان.
  • دردی که به درستی مهار نشده باشد.
  • ابتلا به سرطان پیشرفته.
  • افزایش میزان درد یا اختلالات جسمی.
  • ابتلا به سرطان لوزالمعده.
  • مجرد بودن و ابتلا به سرطان‌های نواحی سر و گردن.
  • انجام درمان با استفاده از داروهای ضد سرطان.
• عوامل خطرزایی که مربوط به سرطان نیستند:
  • سابقة ابتلا به افسردگی.
  • کمبود حمایت از طرف خانواده.
  • دیگر حوادثی که موجب ایجاد استرس شود.
  • پیشینة خانوادگی ابتلا به افسردگی یا خودکشی.
  • اقدام به خودکشی در گذشته.
  • سابقة اعتیاد به مشروبات الکلی یا مواد مخدر.
  • ابتلای همزمان به چندین بیماری که موجب ایجاد نشانه‌های افسردگی شود (مانند حملات صرع یا سکتة قلبی).

ارزیابی افسردگی در مبتلایان به سرطان باید شامل ارزیابی دقیق طرز تفکر بیمار نسبت به بیماری، سابقة پزشکی بیمار، سابقة شخصی و خانوادگی ابتلا به افسردگی یا خودکشی، وضعیت روانی فعلی بیمار، وضعیت جسمانی بیمار، عوارض جانبی درمان و خود سرطان، دیگر تنش‌هاي موجود در زندگی بیمار و بالاخره میزان حمایتی که بیمار دریافت مي‌کند، باشد؛ فکر كردن در مورد خودکشی مي‌تواند برای بیمار، مراقب وی و خانواده‌اش نگران‌كننده باشد. گستردگی دامنة جملاتی با مضمون خودکشی مي‌تواند از جمله‌ای ساده که بر اثر درماندگی و انزجار از یک دورة درمانی بیان مي‌شود مانند «اگر امسال یک بار دیگر بخواهند نمونه مغز استخوانم را بگیرند، از همین پنجره مي‌پرم بیرون.»، تا عبارتی کاملاً ناامیدانه که نشانگر شرایط اضطراری است مانند «دیگر تحمل این را ندارم که ببینم این بیماری دارد چه بلایی بر سر همة ما مي‌آورد و مي‌خواهم خودم را بکشم.» باشد. بررسی جدی بودن این افکار بسیار مهم است. اگر فکر خودکشی به‌نظر جدی برسد، باید بیمار را به روانشناس یا روانپزشک معرفی نمود و امنیت بیمار را نیز تأمین کرد.

رایج‌ترین نوع افسردگی در مبتلایان به سرطان «افسردگی واکنشی (Reactive Depression) نام دارد. این افسردگی به شکل احساس بدخلقی و ناتوانی در انجام فعالیت‌های معمول بروز مي‌یابد. نشانه‌های این نوع افسردگی به نسبت واکنش‌های طبیعی که از فرد انتظار مي‌رود، به مدت و شدت بیش‌تری ادامه مي‌یابد اما به مراحل بحرانی افسردگی شدید نمی‌رسد. اگر این نشانه‌ها به شدت در فعالیت‌های روزانة بیمار، مانند فعالیت‌های مربوط به شغل، مدرسه، خرید یا انجام کارهای خانه اختلال ایجاد کند، باید آنها را به همان شیوة درمان افسردگی شدید مانند «مداخله در بحران» (Crisis Intervention)، مشاوره و دارو درمانی به‌خصوص با داروهایی که قابلیت رفع سریع نشانه‌های اندوه واضطراب را دارند، درمان كرد. اگر اساس تشخیص افسردگی، تنها با توجه به این نشانه‌ها باشد، ممکن است در مورد بیماری که مبتلا به سرطان پیشرفته باشد، تشخیص اشتباه داده شود، زيرا این نوع بیماری گاه موجب کاهش کارایی عمومی بدن مي‌شود. تشخيص تفاوت بين خستگی مفرط و افسردگی بسیار اهمیت دارد، چون مي‌توان هريك از آنها را جداگانه بررسی و درمان كرد. در سرطان‌های پیشرفته‌تر، ناامیدی دائم، احساس گناه و به‌طور کلی لذت نبردن از زندگی در تشخیص افسردگی بسیار مؤثر است. (برای كسب اطلاعات بیش‌تر به مقالة سازگاری طبیعی و اختلالات سازگاری در بخش PDQ مراجعه كنيد.)

عوامل پزشکی نیز از علل افسردگی در مبتلایان به سرطان محسوب مي‌شوند؛ در اين نوع افسردگی دارو درمانی از مشاوره مؤثرتر است، مخصوصاً اگر امكان تغيير عوامل پزشکی وجود نداشته باشد (مثلاً، در صورتی‌که نتوان میزان داروهایی را که موجب ایجاد افسردگی مي‌شوند تغییر داد، یا مصرف آنها را متوقف كرد). برخی از دلایل پزشکی ایجاد افسردگی در مبتلایان به سرطان عبارتند از: نحوة مهار درد؛ میزان غیرطبیعی کلسیم، سدیم یا پتاسیم در خون؛ کم‌خونی (Anemia)؛ کمبود ویتامین B12 یا فولات (Folate)؛ تب، و میزان غیرطبیعی هورمون تیروئید یا استروئید در خون.

درمان

دارودرمانی.

روان‌درمانی.

دارو درمانی

افسردگی شدید را مي‌توان با ترکیبی از مشاوره و داروهای ضدافسردگی درمان كرد؛ معمولاً پزشک عمومی داروهای ضدافسردگی تجویز مي‌كند، اما در شرايط زیر بیمار را به یک روانپزشک یا روانشناس ارجاع مي‌دهد:

• یک پزشک عمومی یا متخصص سرطان شايد به دلايلي نخواهد مسئولیت درمان افسردگی را بر عهده بگیرد (مثلاً بیمار افكار خودکشی داشته باشد)
• نشانه‌های افسردگی پس از 2 تا 4 هفته درمان برطرف نشوند.
• نشانه‌ها بدتر شوند.
• عوارض جانبی داروهای مخصوص درمان سرطان، مانع از مصرف دُز لازم داروی کنترل افسردگی شوند.
• نشانه‌های افسردگی موجب ایجاد اختلال در پیگیری درمان سرطان شوند.

معمولاً داروهای ضدافسردگی در درمان افسردگی و نشانه‌های آن مؤثر واقع مي‌شوند؛ اما متأسفانه، در بیش‌تر موارد داروهای ضدافسردگی برای مبتلایان به سرطان تجویز نمی‌شود. در حدود 25 درصد از کل مبتلایان به سرطان افسرده هستند، ولي فقط حدود 16 درصد از آنها داروهای مخصوص افسردگی مصرف مي‌کنند؛ نوع داروهای ضد افسردگی قابل تجويز به نشانه‌های بیمار، عوارض جانبی احتمالی داروهای ضد افسردگی، اختلالات پزشکی بیمار و پاسخ‌های پیشین وی به داروهای ضد افسردگی بستگی دارد.

سازمان غذا و داروي ايالات متحده (FDA) هشدارنامه‌ای را منتشر کرده و در آن تذكر داده است كه بیمارانی که از داروهای ضدافسردگی مانند فلوگزتین(Floxetine-Prozac)، سرترالین (Sertraline-Zoloft)، پاروگزتین (Paroxetine-Paxil)، فلووکسامین (Fluvoxamine-Luvox)، سیتالوپرام (Citalopram-Celexa)، اسکیتالوپرام (Escitalopram-Lexapro)، بوپروپیون (Bupropion-Wellbutrin)، ونلافاکسین (Venlafaxine-Effexor)، نفازودون (Nefazodone-Serzone) و میرتازاپین (Mirtazapine-Remeron) استفاده مي‌کنند، بايد به دلیل احتمال بروز نشانه‌های وخیم‌تر شدن افسردگی و افکار مربوط به خودکشی به دقت زیرنظر قرار بگیرند. باید به همراه دارو، دفترچة راهنمای آن (MedGuide) نیز در اختیار بیمارانی که داروهای ضدافسردگی دریافت مي‌کنند قرار بگیرد و آنها را از خطرات و اقدامات پیشگیرانة مربوط به آن داروها آگاه کند.

FDA همچنین به شرکت‌های تولیدکنندة داروهای ضدافسردگی دستور داده است برروی برچسب‌های محصولاتشان بايد هشدارهایی با جزئيات و عبارات دقیق‌ دربارة افزایش خطر بروز افکار و رفتارهای منجر به خودکشی در کودکان و نوجواناني که با این داروها تحت درمان هستند، درج كنند. برخی از بررسی‌ها نشان داده‌اند که استفادة صحيح از داروهای ضدافسردگی در کودکان و نوجوانان، از جمله مراقبت دقیق براي پی بردن به رفتارهای منجر به خودکشی، مي‌تواند داراي منافعي بيش از مضرات استفاده از این داروها باشد. با این‌حال، برای کودکان زیر 12 سال که مبتلا به افسردگی شدید هستند، تنها مصرف فلوگزتین (Floxetine-Prozac) نسبت به دارونما دارای مزیت‌هایی بوده است.

ممکن است مبتلایان به سرطان در طی درمانشان چندین نوع داروی مختلف را مصرف کنند و مصرف برخی از آنها به همراه بعضي دیگر، غذاها، داروهای گیاهی و يا دیگر منابع تغذیه‌ای، ترکیب سازگار و مناسبی نداشته باشد. برخی از این ترکیبات مي‌توانند باعث کاهش یا تغییر تأثیر داروها و یا منجر به عوارض جانبی مهلکی گردند. اينکه به مراقبان بیماران مبتلا به سرطان دربارة داروها، داروهای گیاهی و منابع تغذیه‌ای مورد مصرف بیمار، از جمله داروهایی که به‌وسیله برچسب‌های پوستی مصرف مي‌شوند، توضیحات کافی داده شود بسيار اهميت دارد و از پیامدهای نامطلوب پیشگیری خواهد كرد.

تأثیر اغلب داروهای ضدافسردگی بين3 تا 6 هفته پس از شروع مصرف آنها مشخص مي‌شود. باید در هنگام تصمیم‌گیری دربارة مصرف هر داروی ضدافسردگی، عوارض جانبی آن نيز درنظر گرفته شود. برای مثال، دارویی که موجب خواب‌آلودگی مي‌شود، مي‌تواند برای یک بیمار مضطرب هم که دچار اختلالات خواب است مفید باشد، زيرا آن دارو هر دو خاصيت آرامبخشی و تسکینی را دارد. بیمارانی که در بلع قرص ناتوانند، مي‌توانند داروها را به‌صورت مایع یا تزریقي مصرف کنند. اگر داروي ضدافسردگی نشانه‌های بیماری را بهبود بخشيد، مصرف آن باید دست کم تا 6 ماه ادامه یابد. در صورتی‌که دیگر درمان‌ها برای برطرف ساختن افسردگی شدید بی‌نتیجه باشند، درمان با شوک الکتریکی (ECT) مي‌تواند درمانی بی‌خطر محسوب شده، مفید واقع شود.

روان‌درمانی

تأثير گونه‌های مختلفي از روان درمانی در درمان افسردگی ناشی از سرطان ثابت شده است. اغلب برنامه‌های درمانی به مدت 4 تا 30 ساعت و به شکل جلسات خصوصی یا گروهی تنظیم مي‌شوند. این برنامه‌ها شامل جلسات آموزشی دربارة سرطان یا مهارت‌های آرامش‌دهنده هستند. این روش‌های درمانی اغلب به‌صورت ترکیبی از مداخله در بحران (Crisis Intervention)، روان درمانی و تکنیک‌های رفتاری/ تفکری هستند. به بیماران آموزش داده مي‌شود كه چگونه اندوه و پریشانی خود را کاهش دهند، مهارت‌های سازگاری و حل مسائل را در خود تقويت كنند؛ حمایت دیگران را جلب کنند؛ بر افکار منفی و خودشکنانة خود غلبه کنند؛ و چگونه حریم شخصی خود را به کمک یک مراقب همدل حفظ كنند.

اهداف خاص این روش‌های درمانی عبارتند از:

• کمک به مبتلایان به سرطان و خانواده‌هایشان، از طریق پاسخ به پرسش‌هایی که دربارة سرطان و درمان آن دارند، تفسیر و توضیح اطلاعات خاص، رفع سوء‌تفاهم‌هایشان، قوت‌قلب دادن به آنها دربارة وضعیت بيماريشان و بررسی (به همراه خود بیمار) اینکه با توجه به تجارب قبلی چگونه این تشخیص دربارة او داده شده است.
• کمک به توانایی حل مشکلات بیماران، بهبود مهارت‌های سازگاری بیماران، و کمک به آنها و خانوده‌هایشان به‌منظور فراگیری روش‌های دیگر سازگاری. بررسی دیگر جنبه‌های استرس، مانند نقش خانواده و تغییر سبک زندگی، و تشویق اعضای خانواده به پشتیبانی از یکدیگر و بیان نگرانی‌هایشان به همدیگر.
• اطمینان از اینکه بیمار و خانواده‌اش کاملاً متوجه هستند که از مرحلة درمان سرطان تا مرحلة رفع عوارض جانبی درمان، از آنها حمایت مي‌شود. گروه پزشكي، عوارض سرطان و درمان آن را كاهش مي‌دهد تا به بیمار در مهار درد و حفظ آرامش او کمک کند و نیز بیمار و خانواده‌اش را در حفظ شأن و منزلتشان یاری مي‌دهد.

گروه‌های حمایتی مربوط به سرطان مي‌توانند در درمان افسردگی مبتلایان، مخصوصاً نوجوانان، مفید باشند. شرکت در گروه‌های حمایتی موجب بهبود حال عمومی، به‌دست آوردن مهارت‌های سازگاری، بهبود کیفیت زندگی و بهبود كارايي سيستم ایمنی بدن مي‌شود.

بررسی‌های اخیر در مورد روان‌درمانی در مبتلایان به سرطان، از جمله آموزش مهارت‌های حل مشکلات، نشان داده است که این روش‌ها مي‌توانند در کاهش احساس افسردگی مؤثر باشند.

ارزیابی و درمان مبتلایان به سرطان که اقدام به خودکشی كرده‌اند.

تأثیرات خودکشی بیمار بر خانواده و مراقبين وی

درصد خودکشی، در مبتلایان به سرطان در حدود 10 برابر بیش‌تر از مردم عادی است. یک بررسی نشان داده است که بالاترین میزان خطر اقدام به خودکشی در مبتلایان به سرطان، در ماه اول پس از تشخیص بيماري است، ولي این خطر پس از گذشت چند سال به‌شدت كاهش مي‌يابد. افکار منفعل مربوط به خودکشی در مبتلایان به سرطان بسیار رایج است. رابطة میان تمایل به خودکشی و مرگ سریع، استمداد بیمار از پزشک معالج برای كمك به خودکشی و یا کشتن بیماران براي نجات آنها از درد    (Euthanasia) به‌شدت پیچیده و درکشان بسیار سخت است. خطر اقدام به خودکشی در مردان مبتلا به سرطان دو برابر بیش از مردان سالم است. مصرف بيش از حد داروهای مسکن و آرام‌بخش (Overdose - OD) رایج‌ترین روش خودکشی در میان مبتلایان به سرطان است و چنین اقداماتی بیش‌تر در منزل روی مي‌دهند. اقدام به خودکشی در میان مبتلایان به سرطان‌های دهان، گلو و ریه و نیز در بیماران HIV مثبت که دچار کاپوزی سارکوما (Kaposi sarcoma) هستند، بیش‌تر روی مي‌دهد. به احتمال زیاد میزان واقعي وقوع خودکشی در میان مبتلایان به سرطان بیش‌تر از آمار ارائه شده است، به این دلیل که گزارش خودكشي‌هاي این چنینی مي‌تواند اثرات نامطلوبي داشته باشد.

عوامل عمومی خطرزای مربوط به خودکشی در مبتلایان به سرطان عبارتند از:

• داشتن پیشینة اختلالات روانی، مخصوصاً اختلالاتی که موجب انگيزش آني (Impulsive) مي‌شود - مانند اختلالات شخصیتی حاد (Borderline Personality Disorders).
• وجود سابقة اقدام به خودکشی در خانواده.
• داشتن سابقة اقدام به خودکشی.
• افسردگی.
• اعتیاد به مواد مخدر و روان‌گردان‌ها.
• مرگ اخير دوست یا همسر.
• عدم حمایت دوستانة کافی.

عوامل خطرزای ناشي از سرطان که موجب اقدام به خودکشی مي‌شوند عبارتند از:

• تشخیص سرطان دهان، گلو یا ریه (که اغلب بر اثر اعتیاد به مشروبات الکلی و دخانیات به وجود مي‌آیند)
• داشتن سرطان پیشرفته و نداشتن امید زیاد به بهبودی.
• سرگشتگی (Confusion)/ روان آشفتگی (Delirium).
• ناتوانی در مهار درد.
• اختلالات جسمانی مانند:
  • از دست دادن توانایی حرکت.
  • از دست دادن اختیار اجابت مزاج.
  • قطع عضو (Amputation).
  • از دست دادن توانایی دیدن یا شنیدن.
  • فلج شدن (Paralysis).
  • ناتوانی در خوردن یا بلعیدن.
  • خستگی.
  • فرسودگی.

بیمارانی که اقدام به خودکشی كرده‌اند به ارزیابی‌های دقیق نیاز دارند. در صورتی‌که بیمار دارای افکار مربوط به خودکشی باشد و قصد داشته باشد حتماً این اقدام را انجام دهد، خطر خودکشی در وی افزایش مي‌یابد. همچنین خطر خودکشی در نتیجة «مرگ‌بارتر بودن» نوع اقدام (یعنی به‌گونه‌ای باشد که احتمال مرگ افزايش يابد) باز هم بیش‌تر خواهد شد؛ احتمال مرگ بر اثر خودکشی، در صورتی‌که وسایل مورد نیاز در دسترس بیمار باشند، متوقف كردن اقدام پس از آغاز آن امكان نداشته و كسي هم برای کمک حضور نداشته باشد، بیش‌تر خواهد بود. وقتی بیمار مبتلا به سرطان افکاری را بیان مي‌کند که نشان‌دهندة تمايل او به خودکشی است، مهم است که مشخص شود آيا دلیل اصلی بروز چنین افکاری افسردگی است یا تمایل به مهار عوارض غیرقابل تحمل بيماري؛ تشخیص فوری افسردگی شدید و درمان آن، در کاهش خطر اقدام به خودکشی بسیار مؤثر است. عوامل خطرزا، به خصوص ناامیدی را (که بیش از افسردگی مي‌تواند موجب اقدام به خودکشی شود) باید به دقت تشخیص داد. تشخیص ناامیدی در فردی که دچار سرطان پیشرفته‌ای است، که هیچ امیدی به درمان آن نمی‌رود، کار ساده‌ای نیست. تعیین دلایل اصلی ناامیدی، که مي‌تواند مربوط به نشانه‌های سرطان، ترس از مرگی دردناک یا احساس طرد شدن و تنها ماندن باشد، دارای اهمیت است.

اگر بیمار دربارة خودکشی صحبت کند لزوماً به این معنا نیست که حتماً خودکشی خواهد کرد؛ این امر شايد نشانگر نگرانی بیمار باشد، كه از طريق آن احساسات و ترس‌هایش را توصیف و به این شکل آنها را مهار مي‌كند. باید از درمان مبتنی بر مداخله در بحران، استفاده كرد، به‌نحوي كه سیستم حمایت از بیمار را نيز شامل شود. نشانه‌های مؤثر در بروز این افکار مانند درد را باید به‌طور جدی و به سرعت کنترل كرده افسردگی، روان‌پریشی (Psychosis)، اضطراب و دلایل اصلی بروز روان آشفتگی (Delirium) را نیز درمان كرد. این مشکلات را اغلب مي‌توان در بیمارستان یا خانه برطرف ساخت و هر چند معمولاً نیازی به این کار نیست، ولی شاید لازم باشد یک مبتلا به سرطان را كه به خودکشی فكر مي‌كند در یک آسایشگاه روانی بستری كرد.

هدف از درمان بیماران دارای گرايش به افکار خودکشی، تلاش برای پیشگیری از اقدام به خودکشی ناشی از مهار نادرست و یا ناکافی عوارضي است که منجر به ایجاد اینگونه افکار مي‌شوند. بیمارانی که در دوران پاياني زندگی قرار دارند نمي‌توانند، بدون احساس ناراحتی شدید جسمی و عاطفی، هشیار بمانند؛ این امر در آنها اغلب منجر به اقدام به خودکشی یا درخواست‌هایی مبنی بر کمک برای خاتمه دادن به زندگی مي‌شود. ممکن است چنین بیمارانی، برای تسکین پریشانی و اضطرابشان، نیاز به مصرف داروهای آرام‌بخش داشته باشند.

دیگر مسائل درمانی عبارتند از: استفاده از داروهایی که، پیش از مشخص شدن تأثیر داروهای ضد افسردگی بر روی بیمار، به سرعت، پریشانی و اضطراب را فرو مي‌نشانند (مانند داروهای ضد اضطراب یا هیجان)؛ محدود ساختن استفاده از داروهایی که مصرف بیش از حد آن ممکن است مرگبار باشند؛ تماس مداوم با یک روانپزشك که بیمار را به‌دقت بررسی كند؛ تنها نگذاشتن بیمار به مدت طولانی؛ اطمینان از اینکه بیمار از حمایت مناسب و کافی برخوردار است؛ و همچنين تشخیص واکنش روانی و عاطفی بیمار به هر یک از دوره‌های بحرانی در طول سرطان.

نباید تنها به دلیل احتمال خودکشی بیمار، درمان درد و ديگر عوارض بيماري در وی ناتمام باقی بماند. بیماران اغلب با وسایلی که در دسترسشان است اقدام به خودکشی مي‌کنند. معمولاً ناتمام ماندن درمان درد و عوارض آن، احتمال اقدام به خودکشی توسط بیمار را افزایش مي‌دهد.

تماس‌های پی ‌در پی با روان پزشك در مورد میزان داروهای مرگبار در دسترس بیمار و خانوادة وی، ايجاد محدوديت مي‌كند. همچنين مي‌توان از تجهیزات تزریقی (Infusion Devices)، که دسترسی بیمار به داروها را محدود مي‌کند، نیز در خانه یا بیمارستان استفاده كرد. این تجهیزات پمپ‌های قابل برنامه‌ریزی و متحرکی‌اند که دارای محفظه‌ای با قفلی رمزدار هستند که دارو درون آن قرار مي‌گیرد. استفاده از این پمپ‌ها به‌منظور مهار درد و دیگر عوارض آزاردهنده بسیار مفید است. برخی از این پمپ‌ها قادرند چندین بار دارو را وارد خون بیمار کنند و برخی از آنها را مي‌توان به وسیلة تلفن برنامه‌ریزی كرد.

تأثیر اقدام به خودکشی بر اعضای خانواده و مراقبان و بيماران

خودکشی مي‌تواند تحمل فقدان یک عزیز (مبتلا به سرطان) را برای افراد خانواده‌اش به‌شدت دشوار كنيد. افراد خانوادة بیماری که خودکشی کرده است معمولاً واکنش‌هایی احساسی از قبیل احساس طردشدگی، تنها ماندن، خشم، آسوده شدن، گناه، انکار، همزادپنداری و شرم از خود نشان مي‌دهند. شدت و نوع این قبیل واکنش‌ها با توجه به: نوع رابطه و میزان صمیمیت با متوفی؛ شیوة خودکشی؛ سن و شرایط جسمانی متوفی؛ شبکة حمایت‌کنندة بازماندگان و میزان مهارت‌های سازگاری؛ و بالاخره باورهای مذهبی و فرهنگی آنان متفاوت است. باید به بازماندگان در این دورة پر از اندوه کمک شود. گروه‌های حمایتی مجازی مي‌توانند از انزوای بازماندگان بکاهند، شرایطی را برای بیان احساسات آنها فراهم و در یافتن راه‌هایی براي کنار آمدن با شرایط فعلی به آنها کمک کنند.

واکنش‌های متخصصین بهداشت به خودکشی نیز مشابه واکنش‌هایی است که در اعضای خانوادة متوفی دیده مي‌شود، هرچند بهداران معمولاً فکر مي‌کنند که نبايد احساساتشان را بيان كنند.

ملاحظات مربوط به افسردگی در کودکان

تشخیص افسردگی در کودکان.

درمان افسردگی کودکان.

بیش‌تر کودکان با مسائل و احساسات مربوط به سرطان کنار مي‌آیند و نه‌تنها به‌خوبی خود را با آنها سازگار مي‌کنند، بلکه حتي گاهی به لحاظ عاطفی رشد و پیشرفت هم مي‌کنند. با این‌حال، درصد کمی از کودکان دچار اختلالات روانی از جمله افسردگی، اضطراب، اختلال در خواب و مشکل در روابط مي‌شوند و برای انجام درمان همکاری نمی‌کنند. این کودکان باید توسط یک روانپزشك تحت درمان و مراقبت قرار گيرند.

کودکانی که دچار عوارض جانبی تأخیری شدید سرطان مي‌شوند، نشانه‌های بیش‌تری از افسردگی نشان مي‌دهند. معمولاً کودکان سرطانی که سنشان کم‌تر است دچار اضطراب، و کودکان سرطانی که سنشان بیش‌تر است دچار افسردگی مي‌شوند. عموماً بیش‌تر نجات‌یافتگان از سرطان، توانایی سازگاری موفقیت آمیز با سرطان و درمان آن را دارند؛ با این‌حال، درصد کمی از افرادی که از سرطان نجات یافته‌اند، در سازگار ساختن خود با شرایط، دچار مشکل مي‌شوند.

تشخیص افسردگی در کودکان

كلمة «افسردگی» به نشانه، یا مجموعه‌ای از نشانه‌ها، یا شرایطی اشاره دارد که همزمان با یکدیگر روی مي‌دهند و موجب بروز افسردگی یا یک بیماری مي‌شوند. تشخیص افسردگی به‌عنوان یک بیماری، به‌شدت و ضعف این نشانه‌ها و مدت زمانی که ادامه مي‌یابند، بستگی دارد؛ برای مثال، گاهي یک کودک بر اثر آسیب، یا حادثه‌ای ناراحت مي‌شود که معمولاً مدت کوتاهی ادامه مي‌یابد، اما افسردگی موجب مي‌شود واکنشی که کودک نشان مي‌دهد مدتی طولانی ادامه یابد و با بی‌خوابی، کج‌خلقی، تغییر در عادات تغذیه، و به‌وجود آمدن مشکلاتی در مدرسه یا با دوستانش همراه باشد. هرگاه یک اختلال رفتاری ادامه‌دار شود، باید احتمال افسردگی را درنظر گرفت. ناراحتی‌ها و اندوه موقتی و گذرا لزوماً به معنای افسردگی نیست، بلکه افسردگی یک بيماري است که بر رشد و بالندگی کودک تأثیر مي‌گذارد.

برخی از نشانه‌های افسردگی در کودکانی که در سنین دبستان قرار دارند از این قرار است:

• نخوردن غذا.
• نداشتن فعالیت (بی تحرکی).
• غمگین و ناراحت به‌نظر رسیدن.
• رفتار خشونت‌آمیز.
• گریه کردن.
• بیش فعالی (hyperactivity).
• شکایت از وضع جسمانی.
• ترس از مرگ.
• درماندگی.
• احساس غم یا ناامیدی.
• انتقاد از خود.
• خیال‌پروری مکرر.
• عزت‌نفس پایین.
• امتناع از رفتن به مدرسه.
• مشکلات در یادگیری.
• کندی حرکت.
• ابراز عصبانیت نسبت به والدین و معلم.
• از دست دادن علاقه به فعالیت‌هایی که سابقاً از آنها لذت مي‌برد.

برخی از این نشانه‌ها ممکن است به دلیل گذر از مراحل طبیعی رشد باشد؛ بنابراین، تشخیص اینکه آيا اين نشانه‌ها به افسردگی یا مراحل رشد مربوط مي‌شوند، از اهمیت زیادی برخوردار است.

روند تشخیص افسردگی در کودکان شامل ارزیابی وضعیت خانوادگی کودک، و نيز میزان بلوغ عاطفی و توانایی کنار آمدن وي با سرطان و درمان آن؛ سن و وضعیت رشد کودک؛ و عزت نفس کودک و چگونگی گذراندن بیماری‌های پیش از ابتلا به سرطان است.

به‌منظور تشخیص و درمان مؤثر افسردگی در کودکان، یک ارزیابی فراگیر ضروریست. در ارزیابی وضعیت کودک و خانواده‌اش، تمرکز بر روی سابقة پزشکی او؛ مشاهدة رفتار وي توسط والدین، معلمان یا بهیاران؛ و بالاخره مصاحبه با او؛ و استفاده از آزمون‌های روانشناسی، حائز اهميت است.

افسردگی در کودکان و بزرگسالان، به دلیل مسائل مربوط به رشد در دورة کودکی، با یکدیگر تفاوت دارند. برای تشخیص افسردگی در کودکان از معیارهای زیر نیز استفاده مي‌شود:

• غمگین بودن (و داشتن ظاهری ناراحت و اندوهگین در کودکان زیر 6 سال) به همراه حداقل 4 مورد از نشانه‌هاي زیر که هر روز و دست کم به مدت دو هفته ادامه داشته باشد:
  • دگرگونی اشتها.
  • بی‌خوابی یا خواب بیش از حد.
  • نداشتن تحرک و فعالیت یا بیش‌فعالی.
  • از دست دادن علاقه نسبت به فعالیت‌های معمول.
  • نشانه‌هایی از اهمیت ندادن به هیچ چیز (در کودکان زیر 6 سال).
  • خستگی یا از دست دادن انرژی.
  • احساس بی‌ارزش بودن.
  • انتقاد از خود یا احساس گناه نابه‌جا.
  • ناتوانی در فکر کردن یا تمرکز کردن.
  • فکر کردن دائم به مرگ یا خود کشی.

درمان افسردگی کودکان

برای کودکانی که دچار افسردگی هستند، معمولاً در ابتدا از جلسات مشاورة خصوصی یا گروهی استفاده مي‌شود، كه هدف از آن کمک به کودک به‌منظور غلبه بر مشکلاتش و رشدش به بهترین شکل ممکن است. مي‌توان از «بازی درمانی» به‌عنوان راهی برای فهمیدن اینکه کودکان کم سن و سال‌تر چه تصوری از خود، سرطان و درمان آن دارند، استفاده كرد.

کودک از همان ابتدای درمان، برای درک سرطانی که به آن مبتلا شده و درمانی که پیش رو خواهد داشت- با توجه به میزان رشد و درک خود – نیاز به کمک دارد. پزشک مي‌تواند برای کودکان، داروهای ضدافسردگی تجویز كند؛ برخی داروهای ضدافسردگی بزرگسالان، برای کوکان هم تجویز مي‌شود. (برای به‌دست آوردن اطلاعات دربارة هشدارهای FDA درمورد مصرف داروهای ضدافسردگی در کوکان و نوجوانان به بخش درمان مراجعه کنید)

کودکان و خود کشی

خودکشی در نوجوانانی که دچار اختلالات روانی نيستند، همانند بزرگسالان، بسیار نادر است. نوجوانان اغلب معتقدند که بیماری آنها خارج از محدودة اختیارشان است و در دست خدا یا نیرویی دیگر است، امتناع از انجام درمان راهی برای اقدام به خودکشی محسوب نمی‌شود، بلکه به این دلیل است که در باور آن نوجوان، زندگی و مرگ را سرنوشت، شانس یا خداوند رقم مي‌زند.

از بین کل جمعیت آمریکا، سالانه در حدود 2000 نوجوان بر اثر اقدام به خودکشی جان خود را از دست مي‌دهند. خودکشی پیوسته به‌عنوان دومین یا سومین دلیل عمدة مرگ‌ومیر در میان افراد بین سنین 15 تا 34 سال بوده است. احتمال اقدام به خودکشی در کودکان پیش از سن بلوغ کم‌تر است به این دلیل که هنوز توانایی استدلال افراد بالغ را ندارند و این امر برنامه‌ریزی و انجام خودکشی را برای آنها بسیار دشوار مي‌كند. نرخ خودکشی در جوانان، بین سال‌های 1956تا 1993، به بیش از دو برابر افزايش يافته است. دلیل این امر را افزایش مصرف بی‌رویة مشروبات الکلی توسط نوجوانان مي‌دانند؛ در اين آمارگيري، بیماری‌های مزمن و حاد، دلایل عمدة خودکشی در جوانان محسوب نمی شدند. نرخ خودکشی پسران نوجوان 4 برابر میزان خودکشی دختران نوجوان است. نرخ خودکشی در نوجوانان سفیدپوست دو برابر نوجوانان سیاهپوست و نوجوانان اسپانیایی نژاد امریکایی است. دربارة نحوة بروز افکار مربوط به خودکشی و اقدام به آن، در کودکان مبتلا به سرطان، اطلاعات زیادی در دست نیست.

آمار اطفال مبتلا به سرطان از هر 100 هزار نفر كودك زير 15 سال، 15 نفر مبتلا به سرطان مي‌شوند كه آمار تقريبي 1500 تا 2000 مورد در سال است. (طبق گفته دبير انجمن سرطان كودكان) آمار مربوط به سال 1385، 983 مورد سرطان در اطفال.

عوامل خطرزا در اقدام به خودکشی برای عموم کودکان به اشكال زیر هستند:

• عوامل زیستی: داشتن سابقة خانوادگی ابتلا به اختلالات روانی، مانند افسردگی، اسکیزوفرنی، اعتیاد به الکل و یا مواد مخدر و اختلالات رفتاری، و همچنين داشتن زمینة ژنتیکی میزان پایین سروتونین (Serotonin)، که موجب افسردگی مي‌شود.
• رویدادهایی در زندگی که زمینة خودکشی را مهیا مي‌کند: سابقة خانوادگی سوء‌استفاده والدین از کودکان؛ رویدادهای تلخ زندگی مانند از دست دادن یکی از والدین؛ تجربة سوگواری در دورة کودکی؛ روابط خانوادگی آشفته و خصمانه؛ البته به نظر نمي‌رسد همة مشکل‌ها و رویدادهای تلخ زندگی منجر به اقدام به خودکشی شوند.
• عوامل اجتماعی: نوجوانان، به دلیل طبیعت نوجوانی، تمایل به تجربة مواد مخدر و مشروبات الکلی دارند. سردرگمی و ناسازگاری دربارة تمایلات جنسی، مي‌تواند یکی از عوامل اقدام به خودکشی نوجوانان باشد، همچنین ویژگی‌هایی مانند کمال‌گرایی، زمینة انجام کارها به دلیل انگیزه‌های آنی و انزوا، همگی مي‌توانند منجر به اقدام به خودکشی شوند.
• اختلالات روانی: 95 درصد از جوانانی که دست به خودکشی مي‌زنند، دچار اختلالات روانی هستند. معمولاً این اختلالات، افسردگی شدید، اسکیزوفرنی، اعتیاد به الکل و یا مواد مخدر و اختلال رفتاری را شامل مي‌شوند. با این‌حال، همة کودکانی که دچار اختلالات روانی هستند دست به خودکشی نمی‌زنند.
• تأثیرپذیری از دیگر افرادی که دست به خودکشی زده‌اند: این پدیده‌ای است که در آن جوانان خود را با دیگر افرادی که دست به خودکشی زده‌اند، یکسان مي‌پندارند؛ برخی از جوانان آسیب‌پذیرتر، ممکن است اقدام به خودکشی را تقلید کنند؛ بنابراين، از دوستان یک کودک مبتلا به سرطان که دست به خودکشی زده است، باید كاملاً حمایت و مراقبت شود.
• در اختیار داشتن سلاح‌های مرگبار: وجود اسلحة گرم در منزل مي‌تواند موجب وسوسة خودکشی شود.
• رویدادهای تحریک‌کننده: تشخیص سرطان مي‌تواند موجب ایجاد خطر اقدام به خودکشی در بیمار شود. معمولاً در چنین مواردی کودک از قبل یک اختلال روانی، استرس‌های دیگر در زندگی شخصی، رویدادی غم‌انگیز مانند عدم موفقیت در مدرسه، یا ابتلا به یک بیماری مرگبار مانند سرطان را تجربه كرده است.

برخی از نوجوانانی که از سرطان نجات یافته‌اند دچار احساس یأس و ناامیدی كامل مي‌شوند، كه این احساس منجر به ایجاد فكر خودکشی مي‌شود. مشکل خودکشی را مي‌توان با ارزیابی دقیق کودک مبتلا به سرطان و خانواده‌اش درمان كرد؛ بايد عواملی را که موجب غیر قابل تحمل شدن زندگی برای کودک مي‌شوند بررسی كرد. پیشگیری از خودکشی حتماً باید شامل ارزیابی کودک؛ کمک گرفتن از متخصصان سلامت که آموزش‌های مخصوص دیده‌اند؛ انجام درمان‌هاي دارویی؛ و شرکت در جلسات مشاورة خصوصی و جلسات درمان خانوادگی باشد.