داروهای ضدبارداری خوراکی و خطر سرطان (پرسش و پاسخ)

Oral Contraceptives and Cancer Risk: Questions and Answers

مقدمه

قرص‌های خوراکی ضدبارداری( OCP(Oral Contaceptive Pill را اولین بار در اوایل دهة شصت میلادی در دسترس زنان گذاشتند. درجة اطمینان، تأثیرگذاری و قابلیت بازگشت به حالت اولیة کارکرد قرص‌های ضدبارداری (عموماً تحت عنوان «قرص» آنها را می‌شناسند) این قرص‌ها تبدیل به محبوب‌ترین وسيلة جلوگیری از بارداری شده است. اگرچه، نگرانی‌هایی هم در مورد نقشی که هورمون‌های موجود در قرص‌های ضدبارداری در برخی سرطان‌‌ها بازی ‌مي‌کنند و چگونگی تأثیر قرص‌های هورمونی در شکل‌گیری آنها، ایجاد شده است. از وقتی ‌که قرص‌های ضدبارداری وارد بازار شدند به‌قدر كفايت زمان گذشته است كه بتوان وضعيت تعداد زیادی از زنانی که سالیان دراز از این قرص‌ها استفاده می‌کرده‌اند بررسي كرد.

اين جزوه به قرص‌های ضدبارداری فقط از منظر استفاده و ابتلا به سرطان توجه مي‌كند و به سایر عوارض جانبی اساسي استفاده از آنها مثل خطر بالای ایجاد بیماری‌های قلبی- عروقی گروه‌های خاصی از زنان مربوط نمی‌شود. به تازگی، شیوه‌های جایگزین برای ارائة هورمون جهت جلوگیری ابداع كرده‌اند که از آن جمله می‌توان به پچ‌‌های موضعی (patch)، حلقة واژنی (IUD(Intrauterine Device Vaginal Ring و سيستم آزادسازي هورمون در رحم اشاره کرد، اما این محصولات از نظر ارزیابی در پژوهش های بالینی (مطالعات تحقیقی) در مورد ایمنی استفادة بلندمدت و سایر اثرات، هنوز خیلی جدید هستند. آنها را هنوز در این برگة اطلاعاتی نياورده‌اند.

استروژن، بر رشد و تکامل رحم در سن بلوغ، ضخامت آندومتر (غشاء داخلی رحم) در نیمة نخست چرخة قاعدگی و بافت پستان در سرتاسر عمر، و بیش از همه در فاصلة بلوغ تا یائسگی، اثر مي‌گذارد.

پروژسترون، که در نیمة آخر چرخة قاعدگی تولید می‌شود، غشاء داخلی رحم را برای پذیرش تخمک آماده می‌کند. اگر تخمك بارور شود، ترشح پروژسترون ادامه مي‌يابد، از آزادسازی تخمک‌های بیش‌تر از تخمدان‌ها جلوگیری می‌کند. از اين‌رو، به پروژسترون هورمون «حامی حاملگی» مي‌گويند و دانشمندان باور دارند که این هورمون اثرات جلوگیرندة باارزشی دارد. به پروژسترون دست‌ساز مورد استفاده در قرص‌های ضد بارداری، پروژستین مي‌گويند.

از آنجايی ‌که تحقیقات پزشکی مؤید این امر است که سرطان‌ها برای شکل‌گیری و رشد نیاز به هورمون‌های جنسی طبیعی دارند، دانشمندان مشغول بررسی رابطة احتمالی استفاده از قرص‌های ضدبارداری و خطر سرطان هستند. محققان توجه زیادی به مصرف‌کنندگان قرص‌های ضدبارداری در 40 سال گذشته معطوف کرده‌اند. این دقت باعث جمع‌آوری گنجينه‌اي از اطلاعات و داده‌ها در مورد استفاده از قرص‌های ضدبارداری و شکل‌گیری برخی از سرطان‌ها شده است، اگرچه نتایج این مطالعات همیشه همخوانی نداشته‌اند. خطر سرطان ديواره داخلی رحم و تخمدان‌ها با مصرف قرص ضدبارداری کاهش می یابد، در حالي‌كه خطر سرطان پستان و دهانة رحم افزایش پیدا می‌کند. در پرسش‌هاي 2 تا 5، خلاصه‌ای از نتایج تحقیقات در مورد هریک از انواع سرطان آمده است.

1. داروهای ضدبارداری خوراکی چه تأثیری بر خطر سرطان پستان دارند؟

خطر ابتلا به سرطان پستان در خانم‌ها بستگی به عوامل متعددی دارد، برخی از این عوامل مربوط است به هورمون‌های طبیعی هركدام از خانم‌ها. عوامل هورمونی که خطر سرطان را افزایش می‌دهند شامل شرایطی می‌شوند که مي‌گذارند مقادیر زیادی از هورمون‌ها برای مدت طولانی باقی بمانند، مثل قاعدگی زودرس (قبل از 12 سالگی)، یائسگی دیر رس (بعد از 55 سالگی)، داشتن اولین بچه بعد از سن 30 سالگی و اصلاً بچه‌دار نشدن (وضع حمل نکردن).

تحلیلی در سال 1996 از داده‌های اپیدمیولوژیک سرتاسر جهان که كار گروهي مشتركي در زمينه نقش عوامل هورموني در سرطان پستان بود، نشان داد زنانی که از قرص‌های ضدبارداری استفاده می‌کرده‌اند یا می‌کنند، اندكي بيش‌تر در معرض خطر ابتلا به سرطان پستان هستند. زنانی که در دورة 13 تا 19 سالگی شروع به استفاده از این قرص‌ها کرده بودند بیش‌تر از ديگران در معرض خطر بودند. اگرچه، بعد از گذشت 10 سال یا بیش‌تر از زمانی‌که این زنان استفاده از قرص را متوقف می‌کنند خطر ابتلا به سرطان در آنها بدون در نظر گرفتن پيشينة خانوادگی ابتلا به سرطان، سابقة باردار شدن، محدودة جغرافیایی که در آن زندگی می‌کنند، زمینة نژادی، تفاوت‌های موجود در طراحی مطالعه، میزان مصرف دارو، و نوع هورمون یا مدت استفاده، به حالتی برمی‌گردد که انگار هرگز قرص مصرف نکرده بودند. به‌علاوه، موارد سرطان‌های پستان تشخیص داده شده در زنانی که بعد از گذشت 10 سال از توقف استفاده، مبتلا شده بودند، کم‌تر از موارد تشخیص داده شده در زنانی که اصلاً از این قرص استفاده نکرده بودند پیشرفت کرده بود. برای انجام این مطالعه، محققان نتایج 54 مطالعه را بررسی كردند. این تحلیل 53،297 زن مبتلا به سرطان پستان و 100،297 زن عاری از این سرطان را دربر مي‌گرفت. بیش از 200 محقق در این تحلیل شرکت داشتند که ترکیبی از مطالعات قبلی آنها بود که در واقع 90 درصد از مطالعات اپیدمیولوژیک در سرتاسر جهان را تشکیل می‌داد و امکان ارتباط میان قرص‌های ضدبارداری و سرطان پستان را بررسی می‌کرد.

یافته‌های مطالعه‌ای موسوم به «تجارب زنان در مورد بارداری و جلوگیری از بارداری» در تضاد با موارد ذکر شده در بالا بود. این مطالعه (CARE) استفاده از قرص‌های ضدبارداری را به‌عنوان يكي از عوامل خطرزا ابتلا به سرطان پستان در زنان بین 35 تا 64 ساله بررسی كرد. محققان با 4،575 زن که در سال‌های 1994 تا 1998 میلادی سرطان پستان آنها مشخص شده بود، و 4،682 زن که به سرطان مبتلا نبودند، مصاحبه كردند. محققان موفق شدند اطلاعات دقیقی در مورد شرکت‌کنندگان و استفادة آنها از قرص ضدبارداری، سابقة تولیدمثل (باردار شدن)، سلامت و پيشينة خانوادگی آنها به‌دست آورند. نتایج، که در سال 2002 منتشر شد، حاکی از آن بود که استفاده یا سابقة استفاده از قرص‌های ضدبارداری، به‌طور قابل‌توجهی خطر ابتلا به سرطان پستان را افزایش نمی‌داد. یافته‌های این مطالعه در مورد زنان سفید و سياه‌پوست یکسان بود. عواملی همچون دوران طولانی‌تر استفاده، میزان مصرف بالاتر استروژن، شروع استفاده پیش از 20 سالگی و زنانی که پيشينة خانوادگی ابتلا به سرطان پستان داشتند و قرص مصرف مي‌كردند، رابطة مستقیمی با خطر بالاتر ابتلا به این بیماری نداشت.

در مطالعه‌اي كه با حمایت مالی انستيتوي ملی سرطان (NCI) در سال 2003، محققان عوامل خطرزای ابتلا به سرطان پستان در زنان با سن 20 تا 34 سال را در مقایسه با زنان 35 تا 54 ساله، بررسی كردند. از زنانی که در آنها سرطان پستان تشخیص داده شده بود پرسيدند که از قرص‌های ضدبارداری تا پیش از تشخیص بیماری، بیش‌تر از شش ماه استفاده کرده بودند یا نه. اگر جواب مثبت بود، آیا آخرین بار مصرف تا 5 سال پیش، بین 5 تا 10 سال پیش یا بیش‌تر از 10 سال قبل بوده است. نتایج مؤید این بود که خطر ابتلا در زنانی که تا 5 سال قبل از تشخیص از قرص‌های ضدبارداری استفاده می کردند، به‌ویژه گروه جوان‌تر، بیش‌تر بود.

2. قرص‌های ضدبارداری چه تأثیری بر خطر سرطان آندومتر و تخمدان دارند؟

بنابر مطالعات پیوسته، مصرف قرص‌های ضدبارداری خطر ابتلا به سرطان تخمدان را کاهش می‌دهد. در سال 1992، وقتي محققان دانشكدة پزشكي هاروارد مطالعه در مورد استفاده از قرص‌های ضدبارداری (OC) و سرطان تخمدان را تحليل مي‌كردند متوجه شدند كه خطر ابتلا به سرطان مذکور در موارد استفاده طولانی‌تر از قرص‌های ضدبارداری، کم‌تر می‌شود. نتایج حاكي از اين بود كه پس از يك سال مصرف قرص 10 تا 12 درصد ، و پس از 5 سال مصرف در حدود 50 درصد كاهش داشته است .

محققان در مورد اینکه چگونه مقدار یا نوع هورمون‌ها در قرص‌های ضدبارداری به کاهش خطر سرطان تخمدان مي‌انجامد، مطالعه کرده‌اند. یکی از مطالعات مورد استفاده در تحلیل هاروارد، یعنی مطالعة «سرطان و هورمون استروئید» (CASH)، حاکی از این بود که کاهش خطر سرطان تخمدان، به نوع یا مقدار استروژن یا پروژستین موجود در قرص، بستگي ندارد. از طرف دیگر، تحلیلی تازه‌تر از داده‌های مطالعه CASH، مؤید این بود که قرص‌های با فرمول پروژستین بالا، خطر سرطان را خيلي كم‌تر مي‌كند تا آنهایی که با پروژستین کم‌تر ساخته شده‌اند. در مطالعة دیگری كه به تازگي انجام شده است یعنی تولید مثل (باروری) و هورمون‌های استروئید (SHARE)، محققان پروژستین‌های جدید با میزان تجویز (مصرف) پايین‌تر را که تنوع خصیصه‌ای هورمونی (اثرات شبیه به تستسترون Testosterone) کم‌تری دارند بررسی كردند. در این مطالعه، تفاوتی در خطر سرطان تخمدان میان قرص‌های هورمونی و غیرهورمونی مشاهده نشد.

مصرف قرص‌های ضدبارداری در زنان با خطر بالای ابتلا به سرطان تخمدان به واسطة جهش‌های ژنتیک BRCA1 و BRCA2 را بررسي كرده‌اند. یکي از مطالعه‌ها از کاهش خطر حكايت مي‌كرد، و مطالعة جدیدتر هیچ تأثیری را نشان نمي‌داد.

مصرف قرص‌های ضدبارداری خطر ابتلا به سرطان ديواره داخلی رحم آندومتر را کاهش می‌دهند. این اثر حفاظتی با افزایش مدت استفاده از قرص افزایش مي‌يابد و تا سال‌ها پس از توقف مصرف، اثر آن برجا می‌ماند.

3. قرص‌های ضدبارداری چه تأثیری بر سرطان دهانة رحم دارند؟

شواهد حاکی از این هستند که استفادة بلندمدت (5 سال یا بیش‌تر) از قرص‌های ضدبارداری با افزايش خطر ابتلا به سرطان دهانة رحم (قسمت باریک پايینی رحم) ارتباط دارد. اگرچه استفاده از این قرص‌ها خطر ابتلا به سرطان دهانة رحم را افزایش مي‌دهد، اما ویروس پاپیلومای انسانی (HPV (Human Papilloma Virus عامل اصلی این بیماری به‌شمار مي‌آيد. تقریباً 14 نوع از انواع HPV، شناسايی شده‌اند که توان ایجاد سرطان را دارند، و در سرتاسر دنیا در 99 درصد موارد بیوپسی سرطان دهانة رحم یافت شده‌اند.

در سال 2003، آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان (IARC) تحليلي ارائه داد که استفادة طولانی‌تر از قرص‌های ضدبارداری باعث خطر بیش‌تر سرطان دهانة رحم می‌شود. محققان به تحلیل داده‌های 28 مطالعه، شامل 12،531 زن مبتلا به سرطان دهانة رحم پرداختند. داده‌ها از احتمال کاهش خطر پس از توقف استفاده از قرص حكايت مي‌كردند. در گزارش دیگری از IARC، اطلاعات هشت مطالعه ادغام شد تا تأثير استفاده از قرص ضدبارداری را در خطر ابتلا به سرطان دهانة رحم در زنان با HPV مثبت، ارزیابی كنند. محققان متوجه شدند زناني که بیش از 5 سال از قرص ضدبارداری استفاده کرده بودند چهار برابر بيش‌تر در معرض خطر ابتلا هستند. خطر ابتلا، در زنانی هم که استفاده از قرص را پیش از 20 سالگی شروع کرده بودند و زنانی که در طول 5 سال اخیر از قرص استفاده کرده بودند، بیش‌تر بود. IARC در نظر دارد تا برای تحلیل دوبارة تمامی داده‌های مربوط به استفاده از قرص ضدبارداری و خطر سرطان دهانه رحم، مطالعه‌اي ترتیب دهد .

4. استفاده از قرص‌های ضدبارداری چه تأثیري بر خطر ابتلا به سرطان کبد دارد؟

مطالعات زیادی مؤید افزایش خطر ابتلا به سرطان کبد در اثر استفاده از قرص‌های ضدبارداری در گروه‌هايی است که به‌طور معمول خطر ابتلاي پاييني دارند، مثل زنان سفیدپوست در ایالات متحده و اروپا که بیماری کبدی ندارند. در این مطالعات، زنانی که از قرص‌های ضدبارداری برای مدت طولانی‌تر استفاده می‌کردند بيش‌تر در معرض خطر ابتلا به‌شمار آمده‌اند. البته قرص‌های ضدبارداری (OCP) خطر ابتلا به سرطان کبد را در زنان آسیایی و آفریقایی که با خطر بالا برای بیماری مواجه بودند افزایش نداده بودند. محققان بر این باورند که این به دلیل سایر عوامل خطرزا، مثل عفونت هپاتیت، است که بر تأثیر OC غالب می‌شود.

5. چه آزمایش‌هایی برای غربالگری سرطان‌های شرح داده شده (در بالا) وجود دارد؟

مطالعات حاکی از آن هستند که غربالگری منظم سرطان پستان با ماموگرام، تعداد مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان را در زنان 40 تا 69 ساله، کاهش می‌دهد. زنانی که خطر بیش‌تری برای ابتلا به سرطان پستان دارند در مورد زمان انجام ماموگرام و اینکه چگونه و در چه فاصلة زمانی بايد بررسی شوند با پزشک مشورت کنند. انجام ماموگرام با کیفیت، به همراه یک معاینة بالینی پستان (معاینه‌ای که یک دست‌اندرکار حرفه‌ای پزشکی انجام مي‌دهد)، مؤثرترین راه تشخیص زودهنگام سرطان پستان است.

تغییرات غیرعادی دهانة رحم را اغلب با یک آزمایش پاپ اسمیر تشخیص مي‌دهند و قبل از اینکه سرطان پیشرفت کند، درمان مي‌شود. زنانی که رابطة جنسی کامل دارند و یا به سن 21 سالگی رسیده‌اند، بايد با پزشك خود در مورد زمانی که باید آزمایش پاپ اسمیر بدهند مشورت کنند. محققان در حال حاضر مشغول کار بر تهیۀ آزمایش‌های نظارتی جهت سرطان تخمدان و ديواره داخلی رحم هستند.

زنانی که نگران خطر ابتلا به سرطان هستند، بهتر است با پزشک معالج خود صحبت کنند.