تفسیر PSA رو به افزایش بعد از شکست در درمان موضعی

Interpreting A Rising PSA After Failed Local Therapy

آنتی‌ژن خاص پروستات (PSA) مهم‌ترین نشانگر تومور در سرطان‌شناسی تلقي می‌شود و آن قطعاً در سرطان پروستات انقلابی در توانایی‌های ما جهت تشخیص زودهنگام بیماری و همچنین پیگیری مراحل آن در بیماران درمان شده با درمان‌های مختلف ایجاد کرده است. بعد از برداشتن موفق کامل پروستات تمام بافت پروستات باید برداشته شود و PSA باید غیرقابل ردیابی و اندازه‌گیری شود. بعضی آزمایش‌ها میزان صفر (0) را گزارش کرده‌اند. در حالی‌که بقیه 2ng/ml را گزارش کرده‌اند. اگر میزان PSA بعد از یک برداشتن کامل پروستات شروع به افزایش کند، معمولاً علت، شکست درمان است. گرچه این بدان معنا نیست که بیمار قرار است به سرطان پروستات تسلیم شود.

پرتودرماني معمولاً به‌منظور درمان سرطان پروستات موضعی استفاده می‌شود. از آنجا که پروستات باقی می‌ماند و می‌تواند منبعی از PSA باشد، بحث‌های زیادی در تعریف اینکه چه چیزی شکست تلقی می‌شود، وجود دارد. بعضی مقالات اخیر پیشنهاد می‌کنند که متعاقب پرتودهی خارجي(External Beam Radiatian) و یا کاشت ( Seed (Sceed Implants موفق در، بیمارانی که از بیماری خلاص شده‌اند، میزان PSA تقریباً غیرقابل ردیابی و اندازه‌گیری است. به‌نظر می‌رسد که اختلاف نظر جزئی در این قضیه وجود دارد که هنگامی PSA شروع به افزایش از میزان پایه (میزان حداقل) کند، این به‌عنوان شکست تلقی می‌شود. عوامل زیادی در مواجهه با بیماری که بعد از درمان ناموفق موضعی، PSA بالارونده را نشان می‌دهد، بايد در نظر گرفته شود.

هنگام مواجهه با بیماری با PSA در حال افزایش بعد از درمان موضعی سؤال‌هاي زیادی وجود دارد که لازم است مطرح شوند. اول اینکه چرا درمان این بیمار با شکست روبرو شد؟ دوم، آیا این بیمار هنوز هم توانایی مداوا با پرتودرمانی موضعی را دارد؟ (اگر بیمار از قبل برداشتن کامل پروستات پرتودرمانی موضعی را انجام داده بود؟) و یا در صورت برداشت کامل پروستات (آیا بیمار در پرتودرمانی با شکست مواجه شده بود؟) سومین نکته‌ای که باید در نظر گرفت این است که درمان چه تأثیری بر روی کیفیت و میزان زندگی خواهد گذاشت؟ در ارزیابی وضعيت بیماری که در درمان شکست خورده است، مهم است مشخص کنیم که آیا وی در حین درمان اصلی قابلیت علاج را داشته است یا نه؟

معمولاً هنگامی‌که مشخص شد PSA در حال افزایش است، توصیه مي‌شود كه به جست‌وجوی نشانه‌هاي بیماری در خارج از پروستات باشد. این جست‌وجو ممکن است تصویربرداری از استخوان و تحت شرایطی خاص اسکن پروستاسینت (Prostacint Scan) باشد. اسکن پروستاسینت بعد از تزریق یک آنتی‌بادی تک‌دودمانی که آنتی‌ژن اختصاصی غشاء پروستات متصل به مادۀ رادیواکتیو را شناسایی می‌کند، انجام می‌شود. یک اسکن پروستاسینت مثبت احتمال وجود عود موضعی سرطان پروستات را مطرح می‌کند. با این آزمایش‌ها پزشکان سعی می‌کنند تعیین کنند که آیا سرطان دچار عود موضعی، يا متاستاز دوردست (معمولاً به استخوان یا غدد لنفاوی) و یا ترکیبی از این دو شده است. در بعضی موارد نمونه‌برداری پروستات و یا (Prostatic Bed) متعاقب پرتودهی و یا برداشتن کامل پروستات انجام می‌شود.

متأسفانه هیچ‌يك از این آزمایش‌ها نمی‌تواند 100% این اطمینان را بدهد که ما فقط با یک عود موضعی مواجهیم. برای مثال بیماری ممکن است PSA یی داشته باشد که سال‌ها بعد از برداشتن کامل پروستات از صفر(.) به 5ng/ml و به1ng/ml افزایش پیدا کرده است. اسکن استخوان و پروستاسینت ممکن است منفی باشد ولی بیماری تشخیص داده نشده ممکن است در جاهای دور وجود داشته باشد. با این‌حال، اگر اسکن استخوان برای بیماری مثبت باشد، معمولاً مدرک محکمی برای وجود بیماری فراتر از استخوان است.

با اینکه سرطان پروستات زود تشخیص داده می‌شود و نمونه برداري سرطان را محدود به پروستات نشان می‌دهد، شکست هنوز هم ممکن است اتفاق بیافتد. این‌طور نیست که هر کسی سرطان دارد و در معیارهای بالا قرار دارد، علاج پیدا کند. گاهاً درمان بین 20- 5% این بیماران در نهایت با شکست روبرو مي‌شود. همیشه معلوم نیست که چرا این اتفاق می‌افتد ولی ممکن است یک عود موضعی از احتمالاً بافت سرطاني پروستات باقیمانده، كاشته شدن سرطان در مناطق برداشته شده که ممکن است در زمان جراحی رخ دهد و شاید متاستاز زودهنگام تشخیص داده نشدۀ بیماری حتی هنگام محدود بودن بیماری به پروستات، علت آن باشد.

برداشتن پروستات نجات‌دهنده (Salvage) به بعضی بیمارانی که در پرتودرمانی شکست خورده‌اند، امكان مداوا می‌دهد. معیارهای انتخاب اینگونه بیماران به‌وسیلۀ ارزیابی مرحله (Stage) سرطان، طول عمر آنها، نگرانی‌هایي در مورد کیفیت زندگی آنها و سلامت عمومی آنها است. ما تعدادی از این کارها را از ناحیۀ پری‌نئال در زیر بیضه انجام داده‌ایم. عمل به‌خوبی تحمل می‌شود و بيش‌تر بیماران فقط 24 ساعت بستری می‌شوند. متأسفانه تعداد زیادی از این بیماران که تحت عمل قرار می‌گیرند و قبلاً از لحاظ جنسی توانمند بودند، بعد از آن عمل دچار ناتوانی جنسی می‌شدند. این اتفاق به‌علت این واقعیت است که چسبندگي‌هاي زیادی در اطراف پروستات وجود دارد و انجام عمل جداسازی اعصاب (Nerve - Sparing) بعد از پرتودرمانی مشکل است. همچنین خطر بی‌اختیاری ادرار نیز وجود دارد و حتی در بیمارانی که در نهایت بی‌اختیاری ادرار پیدا نمی‌کنند، ماه‌ها طول می‌کشد تا کنترل ادرار برگردد.

دلیلی قوی برای اثبات اینکه هر نوع از هورمون‌درمانی می‌تواند بقای بیماران با PSA بالا روند را افزایش بدهد، وجود ندارد. اگرچه هیچ مطالعه‌ای عنوان نکرده است که هورمون‌درمانی باعث بهبود بقای بیماران می‌شود ولی پیشنهادهايي مبنی‌بر برتری هورمون‌درمانی زودهنگام نسبت به دیرهنگام وجود دارد.

سؤالی که بیماران معمولاً می‌پرسند این است که «اگر من PSA خود را تحت نظر بگیرم، چقدر طول می‌کشد تا سرطان گسترش پیدا کند؟» در واقع ممکن است سرطان از قبل گسترش پیدا کرده باشد ولی ما نمی‌توانیم آن را پیدا کنیم. مطالعات اخیر پیشنهاد می‌کنند زمانی‌که بیمار متعاقب برداشتن کامل پروستات شکست بیوشیمی را می‌بیند تا زمانی‌که در آنها بیماری متاستاتیک ثبت می‌شود، چیزی حدود 8-5 سال طول می‌کشد. به‌منظور درمان این مشكل، درمان‌های دارویی جدید زیادی مثل فیناستراید و فلوتامید (عوامل ضدآندروژنی) موجود است. از ژن‌درمانی نیز استفاده شده است. علاوه براین عوامل تمایزدهنده (Differentiation) (که باعث کاهش رشد سرطان می‌شوند)، ضدآنژیوژنز (که بر روی عروق خونی تأثیر می‌گذارند) و ترکیبات دیگر به‌منظور ارزیابی سودمنديشان در این رابطه مورد تحقیق قرار گرفته‌اند. استراتژی‌ای که باید در نظر گرفت این است که اگر می‌شود «زمان دو برابر شدن» این سرطان‌ها حتی به مقدار کم افزایش پیدا کند، احتمال مرگ بیمار به‌علتی غیر از سرطان پروستات افزایش پیدا می‌کند. در واقع ثابت کردن میزان PSA به‌وسیلۀ بعضی از این روش‌های جدید، یافته‌ای مهم است. در این بیماران به‌منظور علاج ممکن است نیازی به سقوط PSA به صفر (0) نباشد. در واقع بیماری ثابت خیلی مهم است.

افزایش PSA بعد از یک درمان موضعی مثل برداشتن کامل پروستات، پرتودرمانی خارجي و یا (Radioactive Seed Implants) پرتودرماني داخلي نشان‌دهندۀ شکست است. در گذشته تنها راهی که ما از آن می‌فهمیدیم یک مرد در درمان شکست خورده است، علائمی بود که به‌علت گسترش بیماری ظاهر می‌شد. اکنون ما آزمایش سادۀ خون را داریم که به ما فرصتي چند ساله قبل از آنکه مشکلی رخ دهد، می‌دهد. قبل از اختراع PSA نیز حتی خیلی از این مردان به‌طور طبیعی زندگی می‌کردند و به‌علتی غیر از سرطان پروستات در می‌گذشتند. ولی با این‌حال افزایش در PSA بعد از درمان موضعی به ما امكان انتخاب رویکردهای درمانی متفاوتی را می‌دهد که می‌تواند شامل تحت نظر گرفتن میزان PSA باشد.