غربالگری سرطان پستان: توصیه نامه‌ها

خلاصه توصیه‌ها و شواهد موجود

نیروی مشترک مأموریت ارائه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (Uspstf یا Unites States Preventive Services Task Force) توصیه می‌کند زنان 50 تا 74 ساله هر دو سال یکبار تست ماموگرافی غربالگری را انجام دهند. این توصیه را توصیه B یا B Recommendation می‌نامند.

در زمینه انجام تست ماموگرافی غربالگری پیش از سن 50 سالگی، هر زن باید خودش تصمیم بگیرد، و در این تصمیم‌گیری اوضاع و احوال خاص او (از جمله ارزش‌های او در ارتباط با فواید و ضررهای ویژه انجام این کار) در نظر گرفته شود. این توصیه را توصیه C یا C Recommendation می‌نامند.

نتیجه‌گیری Uspstf این است که شواهدی در دست نمی‌باشد تا بتوان دیگر فواید و ضررهای انجام تست ماموگرافی غربالگری در زنان 75 ساله و مسن‌تر را ارزیابی نمود. بیانیه I.

توصیه Uspstf این است که Breast Self-Examination یا معاینه شخصی پستان (معاینه پستان توسط خود زنان) آموزش داده نشود. این توصیه را توصیه D یا D Recommendation می‌نامند.

نتیجه‌گیری Uspstf این است که شواهد موجود کافی نمی‌باشد تا بتوان دیگر فواید و ضرر‌های معاینه بالینی پستان (معاینه بالینی پستان توسط پزشک یا Clinical Breast Examination) را، غیر از تست ماموگرافی غربالگری در زنان 40 ساله و مسن‌تر، ارزیابی نمود. بیانیه I.

نتیجه‌گیری Uspstf این است که شواهد موجود کافی نمی‌باشد تا بتوان دیگر فواید و ضررهای تست ماموگرافی دیجیتال یا ام.آر.آی (MRI یا Magnetic Resonance Imaging) به‌جای پرتونگاری از پستان (Film Mammography) را به‌عنوان روش غربالگری سرطان پستان ارزیابی نمود. بیانیه I.

دلایل منطقی این توصیه‌ها و بیانیه‌ها

اهمیت: در ایالات متحده، سرطان پستان دومین علت مرگ‌ومیر ناشی از سرطان در بین زنان است. کاهش چشمگیر در مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان را به کاربرد گسترده غربالگری و همچنین به پیشرفت‌هایی نسبت داده‌اند که در سال‌های اخیر در درمان این بیماری به‌دست آمده است.

ردیابی: با انجام ماموگرافی، و همچنین با انجام معاینه فیزیکی پستان (معاینه بالینی پستان توسط پزشک و معاینه شخصی پستان)، می‌توان سرطان پستان را در مرحله پیش از بروز علائم این بیماری ردیابی نمود (به جداول 1 و 2 مراجعه شود). ماموگرافی، به دلیل آنکه محققان کارایی آن را در آزمایشات غربالگری تصادفی کنترل شده نشان داده‌اند، روش استاندارد ردیابی سرطان پستان می‌باشد؛ در سال 2002، Uspstf شواهد قانع کننده‌ای در زمینه کافی بودن حساسیت و اختصاصی بودن ماموگرافی به دست آورد.

فواید ردیابی و مداخله زودهنگام: شواهد قانع کننده‌ای در دست است که با انجام تست ماموگرافی معمولی (Film Mammography) غربالگری می‌توان مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان را کاهش داد، و اینکه میزان مطلق این کاهش در زنان 50 تا 74 ساله در مقایسه با زنان 40 تا 49 ساله بیشتر است. قوی‌ترین شواهد مربوط به بیشترین فواید تست ماموگرافی غربالگری به زنان 60 تا 69 ساله مربوط می‌شود.

در مورد زنان 75 ساله و مسن‌تر، شواهدی در زمینه فواید انجام ماموگرافی در دست نمی‌باشد.

شواهد کافی حاکی از آن است که آموزش دادن معاینه شخصی پستان میزان مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان را کاهش نمی‌دهد.

درباره اثرات دیگر CBE، غیر از تأثیر ماموگرافی بر میزان مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان، شواهد کافی در دست نمی‌باشد.

درباره فواید تست ماموگرافی دیجیتال و ام.آر.آی پستان به‌عنوان جایگزین‌هایی برای ماموگرافی معمولی (Film Mammography) هم شواهدی وجود ندارد.

ضررهای ردیابی و مداخله زودهنگام: ضررهای تست غربالگری سرطان پستان شامل ضررهای روانی، تست‌های تصویربرداری غیرضروری و نمونه‌برداری در زنان عاری از سرطان، و ناراحتی ناشی از نتایج مثبت کاذب غربالگری است. علاوه بر آن، ضررهای مرتبط با درمان سرطان‌هایی که در طول عمر زنان با انجام معاینات بالینی آشکار نمی‌شوند (تشخیص بیش از اندازه لازم یا Overdiagnosis)، و همچنین ضررهای درمان زودهنگام‌تر غیرضروری سرطان پستانی را هم باید در نظر گرفت که با انجام معاینات بالینی تشخیص داده می‌شود اما از عمر زنان نمی‌کاهد. قرار گرفتن در معرض تشعشع (در تست‌های رادیولوژی) هم باید در نظر گرفته شود، گرچه این امر نگرانی مختصری ایجاد می‌کند.

شواهد کافی حاکی از آن است که، در کل، ضرر‌های مرتبط با انجام ماموگرافی در تمام گروه‌های سنی که بررسی شده اند به میزان متوسط می‌باشد، اما مؤلفه‌های عمده ضررها به مرور زمان تغییر می‌کنند. گرچه نتایج مثبت کاذب تست‌ها، تشخیص بیش از اندازه زیاد، و درمان زودهنگام‌تر غیرضروری برای تمام گروه‌های سنی مشکل‌ساز هستند، نتایج مثبت کاذب تست‌ها در زنان 40 تا 49 ساله رایج‌تر می‌باشند، درحالی که تشخیص بیش از اندازه زیاد نگرانی عمده‌تری در گروه‌های سنی بالا‌تر است.

شواهد کافی در این باره وجود دارد که آموزش دادن معاینه شخصی پستان با ضررهایی همراه می‌باشد که دست کم اندک می‌باشند. در باره ضررهای CBE، شواهد کافی وجود ندارد.

برآورد Uspstf: Uspstf به نتیجه‌گیری‌های زیر دست یافته است:

درباره تست ماموگرافی غربالگری در زنان 40 تا 49 ساله، این اطمینان متوسط وجود دارد که فواید نهایی حاصل از انجام این کار اندک است. گرچه Uspstf تصدیق می‌کند فواید غربالگری به ظاهر برای زنان 40 تا 49 ساله و زنان 50 تا 59 ساله برابر می‌باشد، موارد بروز سرطان پستان و پیامد‌های آن برای این دو گروه متفاوت است. تأکید Uspstf بر پیامد‌های جانبی (مضر) انجام این کار در بیشتر زنان (که دچار سرطان پستان نمی‌شوند) است، و بنابراین Uspstf از عددی به‌عنوان متریک (استاندارد اندازه‌گیری) خود استفاده می‌کند که برای غربالگری به منظور نجات جان یک نفر زن لازم است. با استفاده از این متریک، Uspstf نتیجه می‌گیرد که شواهد متوسطی در دست است که فایده نهایی انجام تست ماموگرافی غربالگری در زنان 40 تا 49 ساله اندک می‌باشد.

درباره تست ماموگرافی غربالگری هر دو سال یکبار در زنان 50 تا 74 ساله، این اطمینان نسبی وجود دارد که میزان فایده نهایی انجام این غربالگری متوسط است.

در ارتباط با تست ماموگرافی غربالگری در زنان 75 ساله و مسن‌تر، شواهدی در دست نمی‌باشد و نمی‌توان موازنه فواید و ضرر‌ها را تعیین نمود.

در مورد آموزش دادن معاینه شخصی پستان، اطمینان نسبی وجود دارد که ضررهای انجام این کار از فواید حاصل از آن بیشتر است.

درباره تست ماموگرافی دیجیتال و ام.آر.آی به‌عنوان جایگزین‌هایی برای ماموگرافی معمولی شواهدی وجود ندارد و نمی‌توان موازنه فواید و ضرر‌های انجام تست ماموگرافی دیجیتال و ام.آر.آی را تعیین نمود.

جدول 1: غربالگری سرطان پستان با استفاده از ماموگرافی: خلاصه بالینی توصیه Uspstf

ملاحظات بالینی

جمعیت بیماران

این توصیه به زنان 40 ساله یا مسن‌تری مربوط می‌شود که با بالا بودن خطر سرطان پستان مواجه نیستند، زیرا فاقد جهش ژنتیکی شناخته شده زیر بنایی هستند یا دارای سابقه رادیوگرافی از قفسه سینه نمی‌باشند.

ارزیابی خطر

مهم‌ترین عامل خطر سرطان پستان برای بیشتر زنان افزایش یافتن سن است. زنانی که فاقد جهش‌های شناخته شده ژنتیکی مضر (مانند Brca1 یا Brca2) هستند امکان دارد دارای دیگر عوامل خطر جمعیت شناختی، فیزیکی، یا تاریخی سرطان پستان باشند، اما هیچ‌یک از این عوامل خطر نشان‌دهنده افزایشی مطلق در خطر سرطان نیست که از نظر بالینی اهمیت داشته باشد.

تست‌های غربالگری

در دهه‌های اخیر، ردیابی زودهنگام سرطان پستان از طریق انجام معاینات بالینی توسط پزشک (CBE)، توسط خود زنان (معاینه شخصی پستان)، یا با انجام تست ماموگرافی میسر شده است. روش‌های انجام تست ماموگرافی بر طبق قانون استاندارد‌های کیفیت تست ماموگرافی استاندارد شده‌اند و این امر به بهبود یافتن کیفیت تست ماموگرافی منتهی شده است. پزشکان بالینی باید بیماران را به مؤسساتی ارجاع دهند که بر طبق قانون استاندارد‌های کیفیت تست ماموگرافی مورد تأیید می‌باشند (فهرست این مؤسسات در اینترنت در دسترس است).

فواصل زمانی بین نوبت‌های انجام غربالگری

در آزمایشاتی که کارایی تست ماموگرافی را در کاهش دادن میزان مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان نشان داده‌اند، غربالگری هر 12 تا 33 ماه یکبار انجام شده است. با بررسی شواهد موجود توسط Uspstf، مشخص شده است که بخش بزرگی از فواید انجام تست ماموگرافی غربالگری با انجام هر دو سال یکبار آن به‌دست می‌آید، و اینکه با دوسالانه کردن انجام تست سالانه ماموگرافی احتمال دارد ضررهای ناشی از انجام این تست تقریباً به نصف کاهش یابد. اما اگر این تست در فواصل زمانی بیش از 24 ماه صورت گیرد، ممکن است فواید حاصل از انجام آن کاهش یابد؛ بنابراین Uspstf توصیه می‌کند تست ماموگرافی غربالگری هر دو سال یکبار انجام شود.

درمان

درمان‌های مؤثر، از جمله پرتودرمانی، شیمی‌درمانی (شامل هورمون‌درمانی)، و جراحی برای استفاده در مورد کارسینوم مهاجم در دسترس می‌باشند. گرچه درمان استانداردی که در مورد کارسینوم درجای مجاری پستان صورت می‌گیرد شامل رویکرد‌های جراحی و همچنین پرتودرمانی و هورمون‌درمانی است، درباره راهبرد درمانی بهینه این بیماری اختلاف نظر زیادی بین متخصصان وجود دارد.

ملاحظات مربوط به روش به‌کار گرفته شده در ارتباط با بیانیه‌ها

معاینات بالینی پستان

باری که به‌طور بالقوه پیشگیری شدنی است. شواهد مربوط به CBE، گرچه غیرمستقیم می‌باشد، اما حاکی از آن است که امکان دارد با انجام معاینه بالینی پستان توسط پزشک (اگر معاینه بالینی پستان توسط پزشک تنها تست غربالگری در دسترس باشد) بتوان بخش قابل ملاحظه‌ای از موارد سرطان را ردیابی نمود. در بخش‌هایی از جهان (مانند هندوستان) که انجام ماموگرافی میسر نیست، یا این تست در دسترس نمی‌باشد، کاربرد معاینه بالینی پستان توسط پزشک به‌عنوان تنها تست غربالگری در دست بررسی است.

ضرر‌های بالقوه: تصور می‌شود معاینه بالینی پستان توسط پزشک ضرر‌های بالقوه اندکی داشته باشد، اما این ضررها شامل نتایج مثبت کاذب تست است که امکان دارد به ایجاد اضطراب و نگرانی درباره ابتلا به سرطان و همچنین به مراجعات مکرر و انجام تست‌های تصویربرداری و نمونه‌برداری‌های بی‌مورد منتهی شود.
هزینه‌ها: هزینه عمده معاینه بالینی پستان توسط پزشک هزینه فرصت از دست رفته است که پزشکان بالینی به دلیل مراقبت از بیماران متحمل می‌شوند.

روش‌های جاری: بررسی‌های به عمل آمده حاکی از آن است که روش معاینه بالینی پستان توسط پزشک در ایالات متحده بدون استفاده از رویکردی استاندارد و بدون استاندارد‌های مربوط به گزارش موارد انجام می‌شود. اگر پزشکان بالینی که تعهد دارند وقت خود را به انجام معاینه بالینی پستان توسط پزشک اختصاص دهند شواهدی را در نظر گیرند که در آنها از کاربرد معاینات ساختارمند استاندارد حمایت می‌شود. این امر به نفع بیماران این پزشکان خواهد بود.

ماموگرافی دیجیتال

باری که به‌طور بالقوه پیشگیری شدنی است. با انجام ماموگرافی دیجیتال برخی از موارد سرطان ردیابی می‌شود که در صورت استفاده از تست ماموگرافی معمولی (Film Mammography) نمی‌توان آنها را ردیابی نمود؛ با انجام تست ماموگرافی معمولی می‌توان مواردی از سرطان را ردیابی نمود که با کاربرد ماموگرافی دیجیتال ردیابی نمی‌شوند. در کل، ردیابی در مورد بسیاری از زنان مشابه است. در مورد زنانی که کمتر از 50 سال سن دارند، یا در پستان آنها بافت متراکم وجود دارد، می‌توان، در کل، با استفاده از تست ماموگرافی دیجیتال تعداد بیشتری از موارد سرطان پستان را ردیابی نمود. مشخص نیست که آیا بیشتر بودن تعداد موارد ردیابی شده با تست ماموگرافی دیجیتال به کاهش میزان مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان منتهی خواهد شد.

ضرر‌های بالقوه: امکان مثبت کاذب بودن نتایج تست ماموگرافی معمولی و تست ماموگرافی دیجیتال مشابه است. مشخص نمی‌باشد که آیا با استفاده از تست ماموگرافی دیجیتال تعداد موارد تشخیص بیش از اندازه زیاد (Overdiagnosis) بیشتر از تعداد موارد تشخیص بیش از اندازه زیاد مربوط به کاربرد تست ماموگرافی معمولی خواهد بود.
هزینه‌ها: تست ماموگرافی دیجیتال پرهزینه‌تر از تست ماموگرافی معمولی است.

روش جاری: اینک، در برخی از کلینیک‌ها، تجهیزات مربوط به تست ماموگرافی معمولی را با تجهیزات مربوط به تست ماموگرافی دیجیتال تعویض می‌کنند. امکان دارد با انجام این کار میزان در دسترس بودن تست ماموگرافی معمولی در برخی از مناطق کاهش یابد.

ام.آر.آی (MRI)

باری که به طور بالقوه پیشگیری شدنی است. بررسی‌های مربوط به کاربرد ام.آر.آی تقویت شده با استفاده از ماده حاجب در غربالگری سرطان پستان تنها در جمعیت‌هایی صورت گرفته است که با بسیار بالا بودن خطر این بیماری مواجه هستند. در این مطالعات، تعداد موارد سرطان پستان ردیابی شده با استفاده از ام.آر.آی بیشتر از تعداد موارد شناسایی

جدول 2: غربالگری سرطان پستان با استفاده از روش‌هایی غیر از ماموگرافی معمولی: خلاصه بالینی توصیه Uspstf شده با کاربرد ماموگرافی معمولی بوده است. مشخص نیست که آیا ردیابی تعداد بیشتری از موارد سرطان به کاهش مرگ‌ومیر ناشی از این بیماری منتهی می‌شود.

ضرر‌های بالقوه ام.آر.آی.: ام.آر.آی تقویت شده با کاربرد ماده حاجب مستلزم تزریق ماده جاجب است. در مطالعات غربالگری با استفاده از ام.آر.آی مشخص شده است که با استفاده از ام.آر.آی، در مقایسه با ماموگرافی، تعداد موارد مثبت کاذب بودن نتایج تست بیشتر است. ام.آر.آی این قابلیت را دارد که، در مقایسه با ماموگرافی، با بیشتر بودن تعداد موارد تشخیص بیش از اندازه زیاد (Overdiagnosis) همراه باشد.

هزینه ها: ام.آر.آی بسیار پرهزینه‌تر از ماموگرافی معمولی و ماموگرافی دیجیتال است.

روش جاری: در حال حاضر، ام.آر.آی برای غربالگری زنانی در دسترس نمی‌باشد که با متوسط بودن میزان خطر سرطان پستان مواجه هستند.

غربالگری با استفاده از ماموگرافی در زنان 75 ساله و مسن‌تر

بار بالقوه پیشگیری شدنی: در هیچ‌یک از آزمایشات بالینی تصادفی‌سازی شده چندگانه‌ای که در مورد غربالگری سرطان پستان صورت گرفته است، زنان 75 ساله و مسن‌تر شرکت نداشته‌اند. سرطان پستان یکی از علل عمده مرگ‌ومیر در زنان مسن‌تر است، و امکان دارد این امر حاکی از آن باشد که انجام غربالگری در این گروه از زنان احتمالاً فواید مهمی به همراه خواهد داشت. اما سه واقعیت وجود دارد که نشان می‌دهد فواید حاصل از غربالگری در این گروه از زنان کمتر از فواید مربوط به زنان 60 تا 69 ساله است، و اینکه فواید حاصل از غربالگری در زنان 75 سله و مسن‌تر با افزایش سن این زنان کاهش می‌یابد. این سه واقعیت عبارتند از: (1) فواید ناشی از انجام تست غربالگری تنها چند سال پس از انجام تست به‌دست می‌آید، در حالی‌که درصد زنانی که به اندازه کافی زنده می‌مانند تا از مزایای غربالگری برخوردار شوند با افزایش سن این زنان کاهش می‌یابد؛ (2) درصد بالاتری از نوع سرطان پستانی که در این گروه سنی از زنان ردیابی می‌شوند از نوع دارای گیرنده استروژن هستند که راحت‌تر درمان می‌شوند؛ و (3) خطر مردن زنان این گروه سنی به دلیل ابتلا به بیماری‌های دیگری که تحت تأثیر غربالگری سرطان پستان قرار نمی‌گیرند بسیار بیشتر است.

جدول 2. غربالگری سرطان پستان با روش‌هایی غیر از ماموگرافی معمولی: خلاصه بالینی توصیه‌های Uspstf

ضررهای بالقوه. با انجام غربالگری می‌توان نه تنها سرطان‌هایی را ردیابی نمود که احتمال دارد به مرگ زنان منتهی شوند که می‌توان سرطان‌هایی را هم ردیابی کرد که طول عمر زنان را کمتر نمی‌کنند. کشف و درمان این نوع دوم سرطان، که شامل سرطان‌هایی است که امکان دارد روزی در معاینات بالینی آشکار شوند (و همچنین سرطان‌هایی را در برمی‌گیرد که هرگز در معاینات بالینی آشکار نخواهند شد)، به نفع زنان نیست (اما امکان دارد به ضرر آنها باشد). ردیابی سرطانی که هرگز در معاینات بالینی آشکار نمی‌شود را تشخیص بیش از اندازه زیاد (Overdiagnosis) می‌نامند، و پس از این نوع تشخیص معمولاً درمان صورت می‌گیرد. به دلیل کوتاه بودن مدت بقای زنان 75 ساله و مسن‌تر، احتمال تشخیص بیش از اندازه زیاد و درمان غیرضروری زود هنگام‌تر بعد از سن تقریباً 70 تا 75 سالگی به میزان چشمگیری افزایش می‌یابد. تشخیص بیش از اندازه زیاد و درمان غیرضروری زودهنگام‌تر ضرر‌های احتمالی و مهم غربالگری زنانی است که در این گروه سنی قرار دارند.

روش جاری: در مطالعات به عمل آمده مشخص شده است که در حال حاضر تعداد زیادی از زنان 75 ساله و مسن‌تر غربالگری می‌شوند.

منابع مفید

دیگر توصیه‌های Ussptf در باره غربالگری آسیب پذیری ژنتیکی مربوط به سرطان پستان و پیشگیری دارویی سرطان پستان در سایت وب Uspstf در دسترس است.

این توصیه اول بار در Ann Intern Med. 2009; 151 (10):716 – 726 و شکل اصلاح شده آن در Ann Intern Med.2010; 152(3):199 – 200 به چاپ رسید.

دیگر بخش‌های این توصیه نامه تحت عناوین "Other Considerations"، "Discussions"، "Update Of Previous Uspstf Recommendations" و "Recommendations Of Others" در اینترنت در دسترس است.

توصیه‌های U.S. Preventive Services Task Force مستقل از دولت ایالات متحده ارائه می‌شود. این توصیه‌ها نشانگر نظرات سازمان تحقیقات و کیفیت مراقبت‌های بهداشتی، وزارت بهداشت و منابع انسانی، یا خدمات بهداشت عمومی ایالات متحده نمی‌باشند.

منابع

1. Saslow D, Hannan J, Osuch J, Et Al. Clinical Breast Examination: Practical Recommendations For Optimizing Performance And Reporting. Ca Cancer J Clin. 2004; 54(6):327-344.

2. Barton Mb, Harris R, Fletcher Sw. The Rational Clinical Examinationو Does This Patient Have Breast Cancer? The Screening Clinical Breast Examination: Should It Be Done? How? Jama. 1999; 282(13):1270 – 1280.