جراحی میکروگرافیک به روش موز

جراحی میکروگرافیک به روش موز رویکردی برای برداشتن سرطان پوست است که هدف از آن دستیابی به بالاترین نرخ ممکن معالجه و کمینه کردن اندازه زخم و شکل و حالت غیرطبیعی به خود گرفتن پس از جراحی در نقاط‌های مهم مانند چشم، گوش، بینی، و لب است. جراحی میکروگرافیک به روش موز رویه‌ای دو مرحله‌ای است که در طول یک روز تحت بیهوشی موضعی انجام می‌شود و شامل در آوردن مرحله به مرحله تومور از طریق تأیید بافت‌شناسی سالم بودن حاشیه‌ها در مقاطع منجمد و برطرف نمودن نقص‌هایی که مشخص می‌شود است. گزینه‌های التیام شامل بهبود زخم پس از ایجاد جوانه گوشتی سطحی، بستن اولیه زخم (Primary Closure)، زبانه‌های محلی، زبانه‌های کنده شده و در جای دیگر نشانده شده در جراحی (Interpolation Flaps)، و پیوند می‌باشند. ممکن است لازم باشد بیمارانی که تومور‌های بزرگتری دارند برای انجام جراحی بازسازی (پلاستیک) ارجاع داده شوند. جراحی میکروگرافیک به روش موز درمان انتخابی برای تومورهای پوست در نقاط مهم، تومور‌های بزرگ یا راجعه، تومور‌ها در نقاطی که پرتودرمانی شده‌اند، و تومورهایی دارای ویژگی‌های هیستولوژیکی تهاجمی است.

جراحی میکروگرافیک به روش موزپیشرفت مهمی در درمان سرطان‌های خاص پوست، به‌ویژه در درمان کارسینوم‌های پر خطر سلول بازال و سلول سنگفرشی، و همچنین در درمان بسیاری از دیگر انواع تومور‌های پوستی است. در سال 1941، فردریک موز یک روش جراحی را توصیف کرد که برای برداشتن مرحله به مرحله سرطان پوست با استفاده از تثبیت درجای (In Situ Fixation) بافت پوستی تهیه کرده بود. موز، پس از تثبیت نمودن بافت، سرطان را می‌برید و درمی‌آورد و از سطح زیری نمونه بافتی مقاطعی افقی تهیه می‌نمود و آنها را زیر میکروسکوپ معاینه می‌کرد. برخلاف مقطع برداری استاندارد عمودی که فاقد پیوستگی محیطی 360 درجه‌ای حاشیه بود، مقطع برداری افقی امکان معاینه کامل حاشیه‌های تومور محیطی را میسر می‌ساخت.

گرچه اصلاحات متعددی در روش اصلی موز به عمل آمده است، دو هدف اصلی این روش همچنان بدون تغییر مانده‌اند. این دو هدف عبارتند از برداشتن تمام ریشه‌های تومور با بیشترین دقت ممکن از طریق تأیید بافت شناسی عاری بودن حاشیه‌ها از سرطان و ایجاد کمترین نقص ممکن از طریق دست نزدن به بافتی که مورد حمله تومور قرار نگرفته است. با استفاده از روش جراحی میکروگرافیک موز، نرخ برگشت تومور کمینه می‌شود؛ اندازه نقص ایجاد شده در جراحی کاهش می‌یابد؛ انجام Cosmesis (عمل جراحی پلاستیک) میسر می‌شود؛ و کارکرد پلک‌ها، سوراخ‌های بینی، رابط یا پیوندگاه دهان، و گوش‌ها محفوظ می‌ماند.

رویه

بیشتر بیمارانی که برای عمل جراحی به روش موز ارجاع داده می‌شوند را به‌صورت بیماران سرپایی تحت بیهوشی موضعی درمان می‌کنند. هرازگاهی، از مسکن خوراکی هم استفاده می‌شود. این رویه با کورتاژ تمامی تومور باقیمانده آغاز می‌شود که ممکن است پس از نمونه‌برداری باقی مانده باشد. تومور باقیمانده معمولاً نرم است و نسبت به کوتاژ مقاومت اندکی نشان می‌دهد. با انجام دادن این اقدام ساده اولیه، بهتر می‌توان حاشیه‌ها را پیش از عمل جراحی پیش‌بینی نمود.

سپس تومور قابل رؤیت را معمولاً به همراه حاشیه‌های 2 میلیمتری از پوست سالم قطع می‌کنند و برمی‌دارند. تمام نمونه‌ها با استفاده از مواد رنگی علامت‌گذاری می‌شوند تا موقعیت (Orientation) آنها مشخص شود. رسم بر این است که آن قسمت از نمونه که در وضعیت ساعت دوازده عقربه‌های ساعت قرار می‌گیرد قسمت سر و آن قسمت از نمونه که در وضعیت ساعت شش عقربه‌های ساعت قرار می‌گیرد قسمت دم نمونه به حساب آید. با استفاده از الکتروکوتریزاسیون (سوزاندن بافت از طریق عبور دادن جریان برق از سیم پلاتینی) از خونریزی جلوگیری می‌کنند و پارچه‌بندی یا باندپیچی (Dressing) موقتی را انجام می‌دهند.

پس از تأیید سرطانی نبودن حاشیه‌ها، جراح نقص را تحلیل می‌کند تا یک تکنیک بهینه ترمیم را انتخاب نماید. برخی از ضایعات کوچک، کم عمق، یا به‌صورت قسمت‌های برآمده هستند و اغلب، پس از ایجاد جوانه گوشتی زخمی، به خوبی بهبود می‌یابند. بسیاری از نقص‌ها بزرگتر و دارای عمق کافی هستند و، اگر ترمیم صورت نگیرد، امکان دارد به ناتوانی کارکردی (به‌عنوان مثال، تو کشیدن پلک، بالا آمدن پره بینی، شکل و حالت غیرطبیعی به خود گرفتن رابط یا پیوندگاه دهان) منجر شوند. در این موارد، جراحان تعداد زیادی گزینه‌های بازسازی، از جمله انسداد اصلی (Primary Closure)، زبانه‌های موضعی، یا پیوند، در اختیار دارند. در برخی از موارد، نقص‌ها به اندازه‌ای حاد هستند که بیمار باید ارجاع داده شود تا تحت عمل جراحی بازسازی (پلاستیک) تحت بیهوشی عمومی قرار گیرد.

مزایا

کاربرد رویکرد جراحی میکروگرافیک به روش موز برای درمان سرطان پوست دارای چند مزیت است. اول اینکه، جراحی میکروگرافیک به روش موز مؤثرترین روش ریشه‌کنی رایج‌ترین نوع سرطان پوست (یعنی کارسینوم سلول بازال) است، و نرخ زنده ماندن بیماران به مدت 5 سال پس از معالجه 99 درصد می‌باشد. چون یک پزشک هر دو کار جراحی و آسیب‌شناسی را انجام می‌دهد، تعیین محل تومور، و تفسیر خطر براساس زیر انواع هیستولوژیکی که پزشک حین عمل جراحی با آنها مواجه می‌شود، با دقت بیشتری صورت می‌گیرد. امکان دارد نشانه‌های رفتار تهاجمی‌تر تومور، مانند حمله به اطراف عصب، به این منتهی شود که جراح در مکان‌هایی خاص مقدار بیشتری از حاشیه‌های اطراف تومور را بردارد.

یکی دیگر از مزایای جراحی میکروگرافیک به روش موز این است که از برداشتن بافت‌های سالم اجتناب می‌شود. چون بیشتر سرطان‌های پوست روی سر و گردن ایجاد می‌شوند، حفظ بافت‌های سالم، به‌ویژه در اطراف چشم، بینی، گوش، و دهان، بسیار اهمیت دارد.

و آخر اینکه، هزینه جراحی میکروگرافیک به روش موز، در مقایسه با دیگر روش‌های جراحی که شامل ترمیم پس از عمل جراحی هستند، مشابه هزینه عمل جراحی ساده بریدن و درآوردن در مطب پزشک همراه با مقطع برداری دائمی پس از عمل جراحی برای کنترل حاشیه تومور (Permanent Section Postoperative Margin Control) می‌باشد. جراحی میکروگرافیک به روش موز کم هزینه‌تر از بریدن و برداشتن همراه با کنترل حاشیه حین عمل جراحی با مقاطع منجمد شده است، که این عمل جراحی در مطب خصوصی یا در تأسیسات جراحی مخصوص بیماران سرپایی انجام می‌شود.

عوارض جانبی

عوارض جانبی بالقوه جراحی میکروگرافیک به روش موز شبیه عوارض جانبی مورد انتظار در محیط جراحی بیماران سرپایی می‌باشد (یعنی شامل به‌جا ماندن اثر زخم یا Scarring، درد پس از عمل جراحی، خونریزی، هماتوم یا توده‌ای از لخته که به علت عبور خون از دیواره رگ‌ها و تجمع آن در بافت ایجاد می‌شود، مرگ نسج (نکروز) زبانه یا پیوند، و عفونی شدن زخم است). با انتخاب روش مرمت مناسب برای اندازه زخم و مکان تشریحی (آناتومیک) آن، می‌توان جای زخم را کمینه کرد. بیشتر درد‌های پس از جراحی میکروگرافیک به روش موز بسیار خفیف هستند و با مسکن‌های خوراکی کنترل می‌شوند.
امکان دارد خونریزی و هماتوم اتفاق افتد، به‌ویژه در مورد زبانه‌ها و پیوند ها. عوارض جانبی خونریزی با جلوگیری سختکوشانه از خونریزی در حین عمل جراحی، و هرازگاهی با قرار دادن زهکش (درن یا Drain) موقتی در زیر زبانه‌های بزرگتر، کمینه می‌شود  در مورد بیمارانی که دارو‌های ضد انعقاد خون مصرف می‌کنند، قطع مصرف این دارو‌ها نزدیک به زمان جراحی لازم نمی‌باشد، اما باید به این بیماران توصیه شود در طول 48 ساعت پس از عمل جراحی فعالیت بدنی خود را محدود سازند تا خطر هماتوم کمینه شود.

مرگ نسج (نکروز) زبانه به‌ندرت پیش می‌آید اما امکان دارد با بد طراحی شدن زبانه، در صورت تنش بیش از اندازه زخم، یا در نتیجه خونریزی و هماتوم اتفاق افتد. در افرادی که زیاد سیگار می‌کشند هم امکان دارد نکروز زبانه رخ دهد. در افراد سیگاری، پیوند پوست در اغلب موارد چند هفته به تأخیر می‌افتد تا، پیش از ترمیم، تشکیل بافت دانه‌دار یا گوشت مانند در بستر زخم میسر شود. عفونت زخم در کمتر از 3 درصد از بیماران اتفاق می‌افتد، معمولا در حدود 48 ساعت پس از جراحی رخ می‌دهد، و در اغلب موارد می‌توان آن را با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی اداره نمود.

انواع سرطان پوستی که با جراحی میکروگرافیک به روش موز درمان می‌شوند

معمولاً از جراحی میکروگرافیک به روش موز برای درمان ملانوم استفاده نمی‌شود زیرا ارزیابی آتیپی‌ملانوسیتی با استفاده از مقاطع منجمد مشکل است. در ارزیابی آتیپی‌ملانوسیتی، مقاطع دائمی ثابت شده در پارافین از وضوح (Resolution) هیستولوژیکی برتری برخوردارند.

برآورد شد که در سال 2001 سرطان‌های غیرملانومی پوست تقریباً یک میلیون از موارد بروز سرطان در ایالات متحده را به خود اختصاص دادند. بیش از 50 درصد از تمام موارد سرطان در ایالات متحده به سرطان پوست مربوط می‌شود. بیشترین تعداد بیماران ارجاع شده برای جراحی میکروگرافیک به روش موز را بیماران مبتلا به کارسینوم سلول بازال تشکیل می‌دهند و بیماران دچار کارسینوم‌های سلول سنگفرشی در رتبه بعدی قرار دارند. جراحی میکروگرافیک به روش موز رویکردی عالی برای مدیریت دیگر تومورهای متنوع پوست است که کمتر شیوع دارند، از جمله کارسینوم سلول مرکل و نئوپلاسم‌هایی که در غدد چربی و واحد فولیکول مو (Hair Follicle Unit) یا در حلقه‌ها (Coils) و مجاری عرق تشکیل می‌شوند.

پس از انجام نمونه‌برداری و تأیید وجود کارسینوم، پزشک باید تومور را به‌عنوان تومور کم خطر یا پر خطر طبقه‌بندی کند. تومور‌های کم خطر را معمولاً می‌توان با روش‌های ساده‌ای مانند الکترودسیکاسیون (Electrodesiccation یا بی‌آب کردن بافت به وسیله جریان پر فرکانس یک قطبی از راه یک الکترود سوزنی شکل) و کورتاژ، جراحی انجمادی (Cryosurgery)، یا بریدن و درآوردن دوکی شکل (Fusiform Excision) درمان نمود. ویژگی‌های کارسینوم‌های پر خطر سلول بازال و سلول سنگفرشی (که آنها را واجد شرایط کاربرد جراحی میکروگرافیک به روش موز می‌سازند) را می‌توان در پنج طبقه گسترده گروه‌بندی نمود:

1. تومورهایی که در نقاط حساس قرار دارند
2. تومور‌های بزرگ
3. تومور‌های دارای هیستولوژی تهاجمی
4. تومورهایی که در بدن بیمارانی قرار دارند که دستگاه ایمنی آنان سرکوب شده است، و
5. تومورهایی که حاشیه‌های آنها پس از عمل جراحی سرطانی می‌باشند یا از نظر بالینی مرزهای مبهمی دارند.

در نقاط حساس مانند پلک چشم، بینی، گوش، لب، انگشت دست، و اعضاء دستگاه تناسلی، که محفوظ ماندن بافت بسیار اهمیت دارد، معمولاً بهترین روش درمان استفاده از جراحی میکروگرافیک به روش موز است. خطر برگشت و حمله به اطراف عصب با اندازه تومور افزایش می‌یابد، و رویکرد‌های درمانی ساده‌تر اغلب برای تومورهای بزرگتر مؤثر نمی‌باشند. خطرناک بودن اندازه تومور به محل قرارگیری آن بستگی دارد، به این صورت که توموری با قطر 6 میلیمتر در قسمت مرکزی صورت پرخطر به حساب می‌آید، و همین طور توموری به قطر 20 میلیمتر یا بیشتر در قسمت پشت بدن (جدول 1). تومورهایی که در برخی از نقاط بدن مانند پلک، بینی، گوش، یا لب قرار دارند، هر اندازه‌ای که داشته باشند، نامزد انجام جراحی میکروگرافیک به روش موز هستند.

تومورهایی که هیستولوژی مهاجم دارند شامل کارسینوم‌های دارای الگوی سفت شدگی سلول بازال (Sclerosing Patterned Basal Cell Carcinomas) می‌باشند که مشخصه آنها رشته‌های نازک توموراست که در سرتاسر یک استرومای فیبروز به‌صورت مجزا یا پراکنده وجود دارد. تشکیل الگوی سفت شدگی در کارسینوم‌های سلول بازال سه دلیل به شرح زیر دارد: تکامل خود به خودی، رویه جراحی یا مخرب که قبلاً از آن استفاده شده است، و فیبروز ناشی از تشعشع. دیگر ویژگی‌های هیستولوژی مهاجم عبارتند از حمله به اطراف عصب (Perineural) یا حمله به اطراف رگ‌ها (Perivascular)، نواحی تمایز سنگفرشی در داخل کارسینوم سلول بازال، و متمایز شدن ناقص (Poor Differentiation) در کارسینوم سلول سنگفرشی. بیمارانی که دستگاه ایمنی آنها سرکوب شده است معمولاً به تومورهایی با نرخ برگشت بالاتر (به‌ویژه کارسینوم‌های سلول سنگفرشی) دچار می‌شوند. در تمام موارد، می‌توان کاربرد جراحی میکروگرافیک را برای این جمعیت از بیماران در نظر گرفت.

کنترل ناکافی حاشیه، که یکی دیگر از ویژگی‌های تومور‌های پر خطر است، به این معنی می‌باشد که پزشک در مشخص نمودن بالینی مرزهای تومور مشکل دارد، یا اینکه تومور بریده و درآورده شده و حاشیه‌ها از نظر هیستولوژیک سرطانی هستند.

جدول 1: موارد استفاده از جراحی میکروگرافیک به روش موز در بیمارانی که دچار سرطان‌های پر خطر هستند

ارجاع بیماران

ارجاع به پزشک جراحی که عمل جراحی میکروگرافیک به روش موز را انجام می‌دهد باید همراه با گزارش آسیب‌شناسی، اطلاعات دقیق درباره محل قرارگیری تومور، و سابقه مختصر و مرتبط پزشکی باشد. گاهی اوقات، پس از آنکه زخمی که به دنبال نمونه‌برداری ایجاد شده بود به میزان قابل ملاحظه‌ای التیام یافته است، جراح در تعیین محل دقیق تومور با مشکل روبرو می‌شود. بسیاری از بیماران افراد بزرگسال مسن‌تری می‌باشند که در بدن آنها جای زخم درمان‌های قبلی باقی مانده است و دید ضعیفی دارند که شناسایی مکان نمونه‌برداری اولیه را برای آنها مشکل می‌سازد. با استفاده از یک عکس یا نقاشی که در آن مکان تشریحی (آناتومیک) دقیقاً مشخص شده است، به اجتناب از این مشکل، و از تأخیر در درمان ناشی از آن، کمک می‌شود.