پایش با استفاده از کولونوسکوپی پس از پولیپ‌برداری و برداشتن سرطان کولورکتال

در این مقاله، رهنمود‌های مربوط به سرطان کولورکتال توصیف می‌شود که به‌طور مشترک توسط انجمن آمریکایی سرطان و نیروی مأموریت مشترک چند انجمنی ایالات متحده روزآمد شده‌اند. در این رهنمود‌ها، توصیه‌های مربوط به پایش مبتنی بر شواهد ارائه شده است تا از این توصیه‌ها در مورد بیمارانی استفاده شود که تحت عمل پولیپ‌برداری و برداشتن سرطان کولورکتال قرار گرفته‌اند. گرچه تعدادی شرایط تعدیل‌کننده وجود دارد، اما رهنمود‌های کلی زیر در این موارد کاربرد دارد: پس از پولیپ‌برداری با استفاده از کولونوسکوپی بیمارانی که دارای پولیپ‌های مربوط به هیپرپلازی بودند، باید آنها را به‌عنوان کسانی در نظر گرفت که کولونوسکوپی نرمال دارند و توصیه می‌شود کولونوسکوپی بعدی در مورد آنها ده سال بعد صورت گیرد. در مورد بیمارانی که یک یا دو آدنوم (تومور پوششی تشکیل شده از بافت غددی) لوله‌ای شکل (توبولار) کوچک (کوچکتر از یک سانتیمتر)، از جمله آدنوم‌های دارای دیسپلازی درجه پایین، دارند، کولونوسکوپی بعدی باید 5 تا 10 سال دیگر انجام شود. در بیمارانی که 3 تا 10 آدنوم دارند، و اندازه یکی از این آدنوم‌ها یک سانتیمتر یا بیشتر است، یا یکی از این آدنوم‌ها پوشیده از موهای نرم بوده یا دیسپلازی درجه بالا دارد، کولونوسکوپی بعدی باید سه سال دیگر صورت گیرد. پس از معالجه سرطان کولورکتال از طریق برداشتن سرطان، باید یکسال بعد کولونوسکوپی صورت گیرد و، با استفاده از نتایج آن، فواصل زمانی بین کولونوسکوپی‌های پیگیری بعدی تعیین شود. پذیرش این رهنمود‌ها تأثیری چشمگیر بر کیفیت مراقبتی دارد که پس از تشخیص سرطان کولورکتال از بیمار به عمل می‌آید، به تغییر کاربرد منابع در دسترس از انجام پایش فشرده به غربالگری کمک می‌کند، و در نهایت درد و رنج و مرگ‌ومیر مرتبط با سرطان کولورکتال را کاهش می‌دهد.

سرطان کولورکتال سومین سرطان رایج در مردان و زنان و دومین علت عمده مرگ‌ومیر ناشی از سرطان در ایالات متحده است. برآورد شده است در سال 2007 تعداد 153760 مورد جدید سرطان کولورکتال تشخیص داده می‌شود، و بیش از 52000 نفر در اثر ابتلا به این بیماری می‌میرند (که این ده درصد از کل موارد مرگ‌ومیر ناشی از تمام انواع سرطان خواهد بود). موارد جدید این بیماری و مرگ‌ومیر ناشی از آن به‌طورمساوی بین مردان و زنان توزیع خواهد شد.

بیشتر موارد سرطان کولورکتال از یک ضایعه بدخیم، یا پولیپ غده‌ای یا غده مانند (یعنی آدنوم)، در فرآیندی ناشی می‌شوند که هفت تا 15 سال به طول می‌انجامد. دلیل منطقی انجام غربالگری سرطان کولورکتال این است که با ردیابی و برداشتن آدنوم‌ها می‌توان پیشرفت آدنوم به کارسینوم را متوقف نمود و، در نتیجه، از بروز سرطان جلوگیری کرد. بیش از یک دهه می‌باشد که نرخ بروز موارد سرطان کولورکتال و مرگ‌ومیر ناشی از آن دائماً کاهش یافته است. این تغییر را به افزایش غربالگری سرطان کولورکتال و برداشتن آدنوم در طول این دوره زمانی نسبت داده‌اند.

کاربرد کولونوسکوپی پایشی برای ردیابی موارد جدید بیماری پس از انجام غربالگری اولیه نیز در دهه گذشته به میزان قابل ملاحظه‌ای افزایش یافته است. تعدادی از سازمان‌ها توصیه‌های مربوط به پایش را به چاپ رسانده‌اند. اما، در مطالعات اخیر فقدان آشنایی با و پیروی از این رهنمود‌ها، از جمله استفاده بیش از اندازه از رویه‌های پایش توسط متخصصان بیماری‌های معده و روده و جراحان متخصص آندوسکوپی و نرخ بیش از اندازه بالای ارجاع بیماران توسط پزشکان مراقبت‌های اولیه برای انجام تست‌های پایشی که انجام آنها ضرورتی ندارد، مستندسازی شده است.

کاربرد بیش از اندازه کولونوسکوپی هزینه‌های قابل ملاحظه‌ای به همراه دارد. با انجام تست‌های بیش از اندازه زیاد، علاوه بر هدر رفتن منابع مالی سیستم مراقبت‌های بهداشتی، بیماران با خطرات غیر ضروری مواجه می‌شوند. برآورد شده است که تقریباً یک تا پنج مورد از هر 1000مورد کولونوسکوپی با عوارض جانبی خطرناکی همراه می‌باشد. علاوه بر آن، امکان دارد کاربرد بیش از اندازه کولونوسکوپی مانع از انجام به موقع غربالگری و معاینات تشخیصی شود.

برای مقابله با این نگرانی‌ها، انجمن آمریکایی سرطان (ACS یا American Cancer Society) و نیروی مأموریت مشترک چند انجمنی ایالات متحده درباره سرطان کولورکتال (USMSTF یا U.S. Multi – Society Task Force که کنسرسیومی نماینده کانون آمریکایی مطالعه بیماری‌های معده و روده، انجمن آمریکایی آندوسکوپی معدی – روده‌ای، انجمن آمریکایی مطالعه بیماری‌های معده و روده، و کانون آمریکایی پزشکان است) اخیراً با همکاری هم رهنمودهایی روزآمد را که مورد توافق همه آنها بود درباره کاربرد کولونوسکوپی پایشی تهیه نمودند، و برای پرداختن به پیگیری مناسب وضعیت بیماران پس از برداشتن پولیپ و بیمارانی که سرطان کولون یا رکتوم آنها را برداشته‌اند، توصیه‌های جداگانه‌ای ارائه دادند.

SORT: توصیه‌های مهم مربوط به کولونوسکوپی پایشی

توصیه‌های مربوط به پایش پس از برداشتن پولیپ‌ها از کولورکتوم

در جدول 1 توصیه‌های پایشی مربوط به برداشتن پولیپ‌ها از کولورکتوم به‌طور خلاصه ارائه شده است

شواهد و دلیل منطقی و عقلی

بیشتر پولیپ‌ها به یکی از دو طبقه پولیپ‌های مربوط به هیپرپلازی و پولیپ‌های مربوط به آدنوم تعلق دارند. معمولاً تصور بر این است که پولیپ‌های مربوط به هیپرپلازی با خطر تبدیل به حالت بدخیم همراه نمی‌باشند یا این خطر اندک است (غیر از سندورم وجود تعداد زیادی پولیپ مربوط به هیپرپلازی). برخلاف پایین بودن خطر پولیپ‌های تیپیک مربوط به هیپرپلازی، پولیپ‌های مربوط به آدنوم تمایل واضحی برای تبدیل شدن به حالت بدخیم دارند (گرچه بیشتر این پولیپ‌ها بدخیم نمی‌شوند). هنگامی‌که این تبدیل صورت می‌گیرد، پیشرفت آدنوم به سرطان معمولاً چند سال به طول می‌انجامد، و با ردیابی و برداشتن آدنوم‌ها در طول این فاز پیش بدخیمی موارد بروز سرطان کولورکتال به میزان قابل ملاحظه‌ای کاهش می‌یابد. در بیمارانی که در آنها آدنوم ردیابی شده است، خطر ایجاد آدنوم و سرطان کولورکتال در آینده افزایش می‌یابد، و با انجام کولونوسکوپی پایشی و پولیپ‌برداری می‌توان نرخ ایجاد سرطان در آینده را به میزان چشمگیری کاهش داد.

آدنوم یا سرطان اولیه را ضایعه شاخص (Index Lesion) می‌نامند. توده‌های (Growths) دیگر مربوط به نئوپلاسم که در طول همین ارزیابی یافت می‌شوند ضایعات همزمان نامیده می‌شوند، در حالی‌که به توده‌هایی که در ارزیابی‌های بعدی ردیابی می‌شوند لقب توده متاکرونوس (Metachronous) یا توده‌هایی که در مواقع مختلف ایجاد می‌شوند داده‌اند.

در هنگام پولیپ‌برداری اولیه، بیماران را می‌توان به گروه‌هایی که با خطر کمتر و گروه‌هایی که با خطر بیشتر ابتلا به نئوپلازی در آینده روبرو هستند طبقه‌بندی کرد، و برای آنها برنامه زمان‌بندی پیگیری مناسب تعیین نمود، و فشرده‌ترین پیگیری (یعنی، کمترین فاصله بین کولونوسکوپی‌ها یا بیشترین تعداد کولونوسکوپی‌ها) را برای بیمارانی محفوظ نگهداشت که با بیشترین خطر مواجه هستند. در بررسی مشترک شواهد توسط Usmstf/ACS، چند عامل مرتبط با ایجاد، تعداد، و حاد بودن آدنوم‌هایی که در آینده تشکیل می‌شوند شناسایی شد.

کیفیت کولونوسکوپی مبنا (Quality Of The Baseline Colonoscopy). حتی اگر کولونوسکوپی توسط متخصصان آن انجام شود، تعداد اندکی از آدنوم‌ها و سرطان‌ها ردیابی نمی‌شوند. اما، اگر کیفیت معاینه توسط یک یا چند عامل به مخاطره افتد، این نرخ ردیابی نشدن به میزان قابل ملاحظه‌ای افزایش می‌یابد. نیروی مأموریت مشترک چند انجمنی ایالات متحده ( Usmstf) کولونوسکوپی با کیفیت بالا را به‌عنوان رویه‌ای تعریف کرده است که در آن بقایای مدفوع اندکی وجود دارد، کولونوسکوپی در ناحیه روده کور هم انجام می‌شود، و کولونوسکوپ دست‌کم به مدت شش دقیقه در روده کور می‌ماند. در مطالعاتی که در آنها کولونوسکوپی‌هایی ارزیابی شده که این معیار‌ها را برآورده نمی‌سازند، مشخص شده است نرخ ردیابی نشدن ضایعات پیشرفته همواره بیشتر از نرخ مربوط به کولونوسکوپی‌هایی است که در آنها این معیار‌ها برآورده می‌شوند. در یک بررسی درباره کولونوسکوپی‌هایی که در یک مطب در جامعه‌ای محلی صورت می‌گرفت، کسانی که کولونوسکوپی‌ها را انجام می‌دادند و به‌طور متوسط پس از شش دقیقه یا بیشتر کولونوسکوپ را از بدن بیمار بیرون می‌آوردند، در مقایسه با همکارانشان که به‌طور متوسط پس از کمتر از شش دقیقه کولونوسکوپ را از بدن شخص بیمار خارج می‌کردند، تعداد نئوپلازی ردیابی شده تقریباً سه برابر و تعداد نئوپلازی پیشرفته ردیابی شده بیش از دو برابر بود.

برداشتن ناکامل پولیپ‌ها. برداشتن ناکامل آدنوم‌های چسبیده (بی‌ساقه یا بی‌پایه) بزرگ از کولون و رکتوم با افزایش خطر ایجاد سرطان در آینده در این نقاط مرتبط می‌باشد. شواهد حاکی از آن است که بسیاری از سرطان‌هایی که اندکی پس از کولونوسکوپی تشخیص داده می‌شوند با این پدیده ارتباط دارند.

ویژگی‌های آدنوم. ردیابی نئوپلاسم‌های آینده را به ویژگی‌های متنوع ضایعه شاخص ارتباط داده‌اند. این عوامل در جدول 2 فهرست شده‌اند.

ویژگی‌های بیمار. امکان دارد ویژگی‌های متنوع مرتبط با بیمار بر احتمال وجود نئوپلاسم‌های متاکرونوس (Metachronous Neoplasia) تأثیرگذارد. در کل، بالاتر بودن خطر سرطان کولورکتال با جنس مذکر، بالاتر بودن سن، و سابقه وجود پولیپ یا سرطان در بیمار یا در خانواده او ارتباط دارد. گرچه شواهدی در دست است که از نقش تمام این عوامل حمایت می‌کند، میزان خطری که این عوامل (به تنهایی یا به اتفاق هم) ایجاد می‌کنند مشخص نمی‌باشد. به این ترتیب، در توصیه‌های جاری، طبقه‌بندی‌هایی که صورت می‌گیرد براساس این ویژگی‌ها تغییر نمی‌یابد.

یک استثنای مهم، شخص بیماری است که سابقه خانوادگی او حاکی از آن می‌باشد که در خانواده او سرطان کولورکتال ارثی غیرپولیپوزی، پولیپوز خانوادگی مربوط به آدنوم، یا دیگر سندروم‌های شناخته شده ژنتیکی مرتبط با سرطان کولورکتال وجود دارد. پزشکان باید به وجود یکی از این سندروم‌های ژنتیکی در بیمارانی مشکوک شوند که چند عضو خانواده آنها دچار پولیپ یا سرطان هستند، به‌ویژه اگر وجود پولیپ یا سرطان در آنها را پیش از سن 50 سالگی تشخیص داده باشند. اینگونه بیماران به غربالگری و پایش ویژه احتیاج دارند، که امکان دارد شامل کاربرد تست ژنتیک هم باشد.

جدول 1. توصیه‌های مربوط به پایش پس از برداشتن پولیپ از کولورکتوم

جدول 2. خلاصه عواملی که به هنگام Index Colorectal Polypectomy (برداشتن پولیپ‌های شاخص سرطان کولورکتال) پیش بینی می‌کنند آدنوم‌های پیش رفته در آینده تشکیل خواهند شد

فواصل زمانی بین کولونوسکوپی‌های پایشی

طول مدت مطالعات مربوط به کولونوسکوپی‌های پس از پولیپ‌برداری که در بررسی شواهد توسط Usmstf/Acs ارزیابی گردید به پنج تا شش سال محدود می‌شد. براساس داده‌های در دسترس، این هیئت مشترک پیش‌بینی کرد در بیمارانی که در گروه کم‌خطرتر قرار داشتند می‌توان کولونوسکوپی پیگیری را پنج سال بعد، و احتمالاً تا ده سال بعد، انجام داد، بدون آنکه خطری متوجه آنها شود. اما این هیئت تصدیق کرد که، اگر داده‌های دراز مدت قطعی در دسترس نباشد، برخی از بیماران و پزشکان مایل نخواهند بود که فاصله زمانی طولانی‌تر برای کولونوسکوپی پایشی رعایت شود. به این دلیل است که فاصله بین انجام کولونوسکوپی‌های پایشی در این گروه از بیماران تغییر پذیر است.
طبقه‌بندی مناسب براساس ویژگی‌هایی که در جدول 2 مشخص شده، به همراه پیروی از توصیه‌های مربوط به پایش که به‌طور خلاصه در جدول 1 ارائه شده است، این امکان را به وجود می‌آورد تا بیمارانی که با بالاتر بودن خطر روبرو هستند از پایش فشرده‌تری برخوردار شوند و کاربرد بیش از اندازه منابع کمیاب برای انجام کولونوسکوپی در بین گروه بسیار بزرگتری که با پایین بودن خطر مواجه هستند را کاهش می‌دهد یا حذف می‌نماید.

توصیه‌های مربوط به پایش پس از برداشتن سرطان کولورکتال

در جدول 3، به توصیه‌های مربوط به پایش بیمارانی پرداخته شده است که سرطان کولورکتال را از بدن آنها برداشته‌اند.

شواهد و دلایل منطقی و عقلی

با انجام پایش پس از برداشت سرطان کولورکتال، این قابلیت به وجود می‌آید که به دو هدف دست یابیم. اولین هدف ردیابی برگشت سرطان اولیه در مراحل اولیه آن است، که از این طریق احتمال درمان معالجه کننده و بقای درازمدت افزایش می‌یابد. دومین هدف، که به اندازه هدف اول اهمیت دارد، ردیابی آدنوم یا سرطان متاکرونوس (Metachronous یا وقوع در مواقع مختلف) کولورکتال است.

پیشگیری یا ردیابی زودهنگام برگشت موضعی سرطان. در مطالعاتی که صورت گرفته است محققان نتوانسته‌اند نشان دهند که با انجام کولونوسکوپی‌های پایشی سالانه پس از برداشتن سرطان کولورکتال می‌توان بقای بیماران را افزایش داد. به احتمال قریب به یقین، دلیل این مفید واقع نشدن کولونوسکوپی‌های پایشی پایین بودن نرخ برگشت آناستوموز یا Anastomotic و نرخ برگشت مرتبط با داخل مجرا یا Intraluminal (که در بیشتر مواردی که اخیرا گزارش شده 2 تا 4 درصد است) و این واقعیت می‌باشد که این گونه برگشت‌ها معمولاً با بیماری‌های مهاجم پیشرفته داخل شکم و لگن مرتبط هستند.

نرخ برگشت موضعی سرطان رکتوم ممکن است تا 10 برابر بیشتر از نرخ برگشت سرطان کولون باشد که دلیل آن عمدتاً پیروی نکردن از مداخلات توصیه شده جراحی، شیمی‌درمانی، و پرتودرمانی در بسیاری از قسمت‌های ایالات متحده است. این نرخ‌های بالای برگشت موضعی (سرطان) دلیلی منطقی برای کاربرد آندوسکوپی پایشی خم روده یا سونوگرافی آندوسکوپیک پس از برداشت سرطان رکتوم است.

جدول 3. توصیه‌های مربوط به پایش پس از برداشتن سرطان کولورکتال

سه تا شش ماه پس از برداشتن پولیپ بدخیم چسبیده (بی‌ساقه یا بی‌دم) از طریق برداشتن قطعه قطعه‌ای، توصیه می‌شود کولونوسکوپی پایشی و نمونه‌برداری از محل برداشتن پولیپ صورت گیرد. انجام این رویه‌ها در بیمارانی هم منطقی است که به سرطان‌های دیگری مبتلا هستند که با استفاده از آندوسکوپ برداشته می‌شوند و برای آنها برداشتن سرطان با عمل جراحی برنامه‌ریزی نشده است.

ردیابی نئوپلازی متاکرونوس. با پایش پس از برداشتن سرطان کولورکتال، علاوه بر ارزیابی برگشت احتمالی تومور اولیه، این قابلیت هم به وجود می‌آید که (از طریق ردیابی و برداشت آدنوم) از ایجاد سرطان‌های متاکرونوس پیشگیری کرد، یا این گونه سرطان‌ها را در مراحل اولیه و معالجه شدنی ردیابی نمود. داده‌های حمایت‌کننده از پایش پس از برداشتن سرطان کولورکتال که با این هدف انجام می‌شود، بسیار قاطع‌تر از شواهد حمایت‌کننده از کاربرد آن برای ردیابی برگشت موضعی سرطان است.

برای آنکه انجام پایش پس از برداشت سرطان کولورکتال ازارزش بهینه برخوردار باشد، پاکسازی دقیق نئوپلازی همزمان باید در دوره زمانی پیرامون جراحی (Perioperative Period) انجام شود. گزارش موارد به چاپ رسیده نشان می‌دهد که با ارزیابی دقیق آندوسکوپیک بیماران مبتلا به سرطان می‌توان سرطان‌های همزمان در کولون یا رکتوم را در تا 7 درصد از بیماران در زمان تشخیص اولیه ردیابی نمود. اگر در زمان تشخیص اولیه پاکسازی مناسب با استفاده از کولونوسکوپی صورت گیرد، تمام ضایعاتی که در آندوسکوپی‌های بعدی یافت می‌شوند به‌عنوان ضایعات متاکرونوس طبقه‌بندی می‌شوند، گرچه امکان دارد برخی از آنها ضایعات همزمانی باشند که در آندوسکوپی اولیه ردیابی نشده بودند.

براساس تحقیقات انجام شده، به‌نظر می‌آید در هر 157 مورد کولونوسکوپی پایشی که پس از برداشت سرطان صورت می‌گیرد یک مورد سرطان متاکرونوس یافت می‌شود. بسیاری از این سرطان‌ها ظرف مدت دو سال اول پس از برداشتن سرطان ردیابی می‌شوند. تا 65 درصد از ضایعات متاکرونوس که با انجام پایش ردیابی می‌شوند سرطان‌های مراحل A یا B هستند، و احتمال دارد بیمارانی که مبتلا به اینگونه ضایعات هستند نامزد تکرار عمل جراحی یا (Repeat Surgery) باشند. بیشتر ضایعات متاکرونوس در زمان تشخیص بدون علامت هستند و ممکن است، در صورتی‌که پایش به‌طور منظم انجام نشود، تا مدت قابل ملاحظه‌ای ردیابی نشوند.

ملاحظات دیگر

در جدول 4 عوامل دیگری فهرست شده‌اند که به دلیل تأثیر بالقوه خود بر تصمیمات و نتایج مربوط به پایش باید در نظر گرفته شوند

یکی از زمینه‌هایی که پرسش‌های متعددی را در بین پزشکان و مردم مطرح می‌سازد، امکان کاربرد دیگر تست‌های غربالگری سرطان کولورکتال به‌عنوان اقدامات پایشی است. به‌ویژه، آزمون خون مخفی مدفوع به‌طور رایج در بیمارانی انجام می‌شود که پولیپ‌های آنها را برداشته‌اند، با وجود اینکه شواهد قانع‌کننده‌ای در دست نمی‌باشد که این تست برای این کار مؤثر باشد. گرچه ثابت نشده است که انجام آزمون خون مخفی مدفوع هیچ تأثیری مثبتی بر نتایج سرطان داشته باشد، محققان نشان داده‌اند که با استفاده از FOBT که به‌صورت عادی (روتین) پس از کولونوسکوپی صورت گیرد تعداد قابل ملاحظه‌ای نتایج مثبت کاذب به‌دست می‌آید، و در نتیجه کولونوسکوپی‌های بیشتری صورت می‌گیرد (که هزینه‌ها و خطرات خود را به همراه دارد) و فوائد آشکار معدودی از انجام آنها حاصل می‌شود. بر اساس این شواهد، هیئت مشترک Usmstf/ACS توصیه می‌کند در بیمارانی که پولیپ‌های آنها را برداشته‌اند FOBT به‌طور عادی (روتین) انجام نشود.