ارزیابی خطر سرطان پستان در زنان

درک عوامل تعدیل شدنی و تعدیل نشدنی که خطر سرطان پستان را افزایش یا کاهش میدهند به پزشکان خانواده امکان میدهد مشورتهای مناسب را به زنان ارائه دهند. عوامل خطر تعدیل نشدنی مرتبط با افزایش خطر سرطان پستان شامل افزایش سن، زن بودن، سابقه وجود سرطان پستان در خانواده، افزایش تراکم پستان، استعداد ژنتیکی ابتلا به سرطان پستان، شروع عادت ماهانه پیش از سن 12 سالگی، و یائسگی طبیعی پس از سن 45 سالگی است. عوامل هورمونی مرتبط با سرطان پستان شامل بالا بودن سن در زمان اولین بارداری، قرار گرفتن در معرض دیاتیل استیل بسترول، و هورموندرمانی میباشد. عوامل زیست محیطی شامل کاربرد تشعتشع در درمان شخص بیمار است. چاقی هم با افزایش خطر سرطان پستان ارتباط دارد. عوامل مرتبط با کاهش خطر سرطان پستان شامل بارداری در سن پایین، شروع شدن دیر هنگام عادت ماهانه، یائسگی زودرس، بالا بودن زاد و ولد، و مصرف برخی از داروها مانند تعدیلکنندههای انتخابی گیرنده استروژن (Selective Estrogen Receptor Modulators) و، احتمالاً، داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی و آسپیرین است. غیر از عدم مصرف نوشابههای الکلی، شواهد قانع کنندهای در حمایت از کاربرد مداخلات غذایی برای پیشگیری از سرطان پستان وجود ندارد.

نرخ تجمعی موارد بروز سرطان پستان در طول عمر از یک به هفت تا یک به نه متغیر میباشد. این به معنی آن است که اگر تمام زنان 85 سال عمر کنند، تقریبا 5/12درصد آنها به سرطان پستان دچار میشوند. اما این خطر به‌طور یکنواخت در بین تمام زنان توزیع نمیشود. گرچه امکان دارد مدلهای آماری به پزشکان کمک کنند خطر این بیماری را برای برخی از بیماران پیش بینی کنند، ممکن است استفاده از مدلهای مختلف به ارزیابیهای ناسازگاری در مورد یک بیمار خاص منجر شود. از بین عوامل خطری که بیشتر از همه با سرطان پستان مرتبط هستند، دو عامل تعدیل نشدنی سن و زن بودن برجسته‌تر از همه میباشند. موارد بروز سرطان پستان در زنان یائسه به میزان قابل ملاحظه‌ای بیشتر از زنانی است که هنوز یائسه نشده‌اند، و در اغلب موارد سن تنها عامل خطر شناخته شده میباشد.

درک عوامل خطر تعدیل شدنی و تعدیل نشدنی که خطر سرطان پستان را افزایش یا کاهش میدهند پزشکان خانواده را قادر میسازد مشورت مناسب را به زنان ارائه دهند (جدول 1)؛ و همچنین به زنان این امکان را میدهد تا به‌طور فعال‌تری در مراقبت بهداشتی از خود شرکت کنند. گرچه در مورد کارآیی تعدیل عامل خطر برای پیشگیری سرطان پستان هیچ شواهد قطعی در دست نمیباشد، بیماران میتوانند ایجاد تغییراتی (به‌عنوان مثال، افزایش دادن میزان تمرینات بدنی، عدم مصرف نوشیدنیهای الکلی) را در رفتار خود در نظر گیرند که امکان دارد خطر سرطان پستان را برای آنها کاهش دهد. در رهنمودهای جاری، غربالگری سرطان پستان با انجام ماموگرافی توصیه میشود، اما ممکن است برخی از زنان بخواهند پیش از اتخاذ تصمیم درباره شرکت کردن یا شرکت نکردن در غربالگری در زمینه خطری که آنها را تهدید میکند با پزشک خود مشورت نمایند. مطالب بیشتری برای کمک به پزشکان و بیماران درباره گفتگو در زمینه غربالگری سرطان پستان به چاپ رسیده است.

عواملی که خطر را افزایش میدهند

عوامل خطر تعدیل نشدنی

عوامل تناسلی و هورمونی. افزایش میزان قرار گرفتن مادام‌العمر در معرض استروژن با بیشتر شدن نرخ بروز سرطان پستان ارتباط دارد. یکی از نظریههای ارائه شده درباره تأثیر هورمونها بر خطر سرطان پستان این است که تکامل یافتن و بالغ شدن پستان در زمینه اثرات چرخه‌ای (سیکلی) و دوره‌ای هورمونی بر پستان صورت میگیرد که این تأثیرات از منابع درون زاد و برون زاد ناشی میشوند. شروع زود هنگام عادت ماهانه (یعنی پیش از سن 12 سالگی) با بالاتر بودن خطر در طول عمر مرتبط است، اما ممکن است شروع زود هنگام عادت ماهانه بیشترین تأثیر خود را در افزایش نرخ بروز سرطان پستان در زنانی داشته باشد که هنوز یائسه نشده‌اند؛ یائسگی طبیعی ( یعنی پس از سن 45 سالگی) رابطه قوی‌تری با افزایش نرخ بروز سرطان پستان دارد. در حال حاضر، میانه سن یائسه شدن 4/51 سال است.

در مطالعاتی که در آنها مصرف هورمونهای برون زاد را ارزیابی نموده‌اند مشخص شده است که گرچه مصرف هورمونهای برون زاد با پایین بودن خطر مطلق سرطان پستان همراه است، خطر نسبی (RR یا Relative Risk) این بیماری در زنانی افزایش مییابد که به هنگام بارداری داروی دی اتیل استیل بسترول مصرف کرده بودند (با خطر نسبی یاRR برابر با 35/1و بازه اطمینان ] CL یا [Confidence Interval برابر با 05/1 تا 74/1 در سطح اطمینان 95 درصد). اما، در دختران آنها که در معرض این دارو قرار گرفته بودند خطر سرطان پستان افزایش نمییابد. خطر مربوط به عقیمی، اگر این خطر وجود داشته باشد، هنوز روشن نشده است.

تراکم پستان. افزایش تراکم (دانسیته) پستان یکی از عوامل خطر مستقل تعدیل نشدنی سرطان پستان است. در زنانی که تراکم پستان آنها در تست ماموگرافی دست کم 75 درصد باشد، نسبت احتمال سرطان پستان 7/4 است ( با بازه اطمینان یا CI برابر با 3 تا 4/7 در سطح اطمینان 95 درصد) در مقایسه با زنانی که تراکم استخوان آنها 10 درصد یا کمتر است.

جهشهای ژنتیک و سابقه خانوادگی. جهشهای شناخته شده ژنتیکی عامل تنها 3 تا 5 درصد از تمام سرطان پستان میباشند. گرچه 60 درصد از سرطانهای ارثی از جهشهای BRCA1 و BRCA2 ناشی میشود، دست‌کم 20 ژن دیگر وجود دارند که میدانیم به ایجاد سرطان پستان کمک میکنند. موضوع خطر تجمعی سرطان پستان در طول عمر که بتوان آن را به جهش ژنتیکی نسبت داد مسئله‌ای بحث‌انگیز و جنجالی است، و میزان این خطر از 25 تا 85 درصد برآورد شده است. ژنهای BRCA از همه بیشتر در افرادی شیوع دارد که از تبار یهودیان اشکنازی (یهودیان اروپای شرقی که به زبان عبری صحبت میکنند) میباشند، اما در چندین جامعه محلی در سرتاسر جهان هم یافت شده است، و بنابراین این نکته اهمیت دارد که فرض نشود مؤلفه ژنتیکی در زنانی وجود ندارد که از میراث نژادی و قومی دیگر برخوردارند. به هنگام در نظر گرفتن ارجاع بیمار برای انجام مشاوره ژنتیک، سابقه خانوادگی پدری اهمیت دارد، زیرا جهشهای BRCA با الگوی اوتوسوم (غیرجنسی) – غالب به ارث میرسند و امکان دارد سابقه خانوادگی پدری استعداد دچار شدن به سرطانهای دیگر را افزایش دهد. نیروی ماموریت مشترک خدمات پیشگیری در ایالات متحده (USPSTF) توصیه کرده است پزشکان تست ژنتیک را برای چند گروه از زنان عرضه نمایند (جدول 2( .

عوامل دیگر. بیماری خوش‌خیم پستان و نمونه‌برداری قبلی با افزایش یافتن خطر سرطان پستان در ارتباط میباشند، به شرط آنکه الگوهای تکثیری (Proliferative Patterns) یافت شوند. انحراف از حالت طبیعی (آتیپی) و سابقه وجود سرطان پستان رابطه نزدیکی با سرطان پستان دارند. پرتودرمانی، مانند پرتودرمانی منتل (Mantle) برای درمان بیماری هوچکین، خطر تشکیل سرطان پستان را به میزان قابل ملاحظه‌ای افزایش میدهد

عوامل خطری که به‌طور بالقوه تعدیل شدنی هستند

هورمون درمانی. در طول دوره یائسگی و پس از آن، خطر مرتبط با هورمون درمانی به طول مدت درمان و مشخص نمودن داروی مصرفی و، احتمالاً ، ویژگیهای شخص بیمار بستگی دارد. کاربرد کوتاه‌مدت و متناوب یا ادواری استروژن تنها خطر سرطان پستان را افزایش نمیدهد. استفاده درازمدت و اخیر استروژن (به مدت بیش از 5 سال)، این خطر را بیشتر میکند، و کاربرد ترکیبی استروژن و پروژستین، به ویژه در زنان لاغرتر، بیشتر از مصرف استروژن تنها خطر تشکیل این سرطان را افزایش میدهد. کاهش نرخ موارد بروز سرطان پستان در سال 2003 را میتوان به توقف هورمون درمانی نسبت داد، که این توقف ناشی از به چاپ رسیدن نتایج ابتکار بهداشتی زنان (Women’s Health Initiative) در سال 2002 بود. به نظر میآید خطر مرتبط با سرطان پستان ظرف مدت دو تا سه سال پس از خاتمه هورمون درمانی به میزان قابل ملاحظه‌ای کاهش مییابد.

بارداری. در زنانی که زود هنگام باردار میشوند ( پیش از سن 20 سالگی) و زایمان آنها سر موعد صورت میگیرد، خطر سرطان پستان در طول عمر در مقایسه با زنانی کاهش مییابد که زایمان نکرده‌اند، اما امکان دارد تا 15 سال پس از بارداری خطر این بیماری افزایش یابد. افزایش تعداد زایمان در زنان، در هر سنی که زایمانها رخ دهد، باعث میشود خطر سرطان پستان کمتر از این خطر در زنانی شود که زایمان نکرده اند. در زنانی که بیش از پنج بار سر موعد زایمان کردهاند (Full – Term Pregnancies)، احتمال ایجاد سرطان پستان تقریباً 50 درصد کمتر از زنانی است که زایمان نکردهاند.

جدول 1. عوامل خطر سرطان پستان

با پستان شیر دادن به کودک با کاهش یافتن نرخ بروز سرطان پستان مرتبط است؛ و نکته مهم طول مدتی است که مادر با پستان به کودک خود شیر میدهد. مطالعات اولیه حاکی از آن است که در زنانی که هنوز یائسه نشده‌اند و با پستان به کودک خود شیر داده‌اند، خطر ایجاد سرطان پستان کاهش مییابد، و محققان در یک تحلیل گسترده اخیر نشان داده‌اند که در ازای هر 12 ماه شیر دادن با پستان به کودک، RR به میزان 3/4 درصد کاهش مییابد.

به هنگام مشورت با زنان جوان درباره خطر سرطان پستان، مطلع نمودن آنها از فوائد شیر دادن با پستان به کودک از نظر کاهش یافتن خطر سرطان پستان (علاوه بر دیگر فوائد انجام این کار) اقدامی منطقی میباشد.

عوامل خطر تعدیل شدنی

عوامل غذایی. در تعداد زیادی از مطالعات، دامنه گسترده‌ای از عوامل غذایی در ارتباط با خطر سرطان پستان بررسی شده است. یکی از چالشهای اصلی این مطالعات مشکل بودن ارزیابی دقیق رژیم غذایی در افرادی است که در این مطالعات شرکت میکنند.
نوشیدن مشروبات الکلی با افزایش خطر سرطان پستان مرتبط است.

عوامل رفتاری و مربوط به سبک زندگی

خطر سرطان پستان در زنان یائسه نشده و زنان یائسه‌ای کمتر است که به‌طور منظم به انجام تمرینات بدنی میپردازند. در مطالعاتی که در باره زنان چاق به عمل آمده، مشخص شده است موارد بروز سرطان پستان پیش از دوره یائسگی افزایش و پس از یائسه شدن کاهش مییابد؛ و افزایش وزن پس از یائسگی خود یک عامل خطر قابل توجه است. یکی از نظریههایی که در باره این ارتباط ارائه شده این است که در زنان چاق مقدار بیشتری استروژن درون زاد در بافت چربی محیطی تولید میشود.

عوامل هورمونی و تناسلی. بالا بودن سطح استرادیول، تستوسترون، و گلوبولین متصل شونده به هورمون جنسی (Sex Hormone – Binding Globulin) با افزایش خطر سرطان پستان در زنان یائسه مرتبط نمیباشد. در زنانی که سرطان پستان در خانواده آنها سابقه دارد، و در زنانی که دارای جهش ژنی BRCA1 و، احتمالاً ، جهش ژنی BRCA2 هستند، برداشتن هر دو تخمدان با کاهش خطر سرطان پستان مرتبط است، مخصوصاً اگر این عمل جراحی پیش از سن 40 سالگی این زنان انجام شود. اما در هیچ رهنمودی توصیه نشده است برداشتن پیشگیرانه تخمدان در زنانی صورت گیرد که دارای جهشهای ژنیتیکی هستند.

مصرف داروهای غیر هورمونی. محققان نشان داده‌اند تعدیل کنندگان انتخابی گیرنده استروژن، به ویژه تاموکسیفن (نولوادکس، برندی که دیگر در ایالات متحده به فروش نمیرسد) و رالوکسیفن (اویستا)، در آزمایشات بالینی تصادفی سازی شده دارای شاهد خطر سرطان پستان را در جمعیتهایی کاهش داده‌اند که با بالا بودن خطر این بیماری مواجه بودند (یعنی در زنانی که در خانواده آنها این بیماری از سابقه خانوادگی قابل ملاحظه ای داشت، دارای جهشهای شناخته شده BRCA بودند، و، احتمالاً، در دوران کودکی برای درمان بیماری خود در معرض تشعشع در قسمت منتل بدن خود قرار گرفته بودند). بر طبق توصیه USPSTF، زنانی که مشخص شده است با افزایش خطر سرطان پستان روبرو هستند لازم است با پزشک خود درباره درمان پیشگیرانه مشورت نمایند.

عوامل خطری که تأثیر آنها بر خطر سرطان پستان مشخص نمیباشد

رژیم غذایی

اخیراً توجه محققان به زیر گروه سویا و مواد غذایی مرتبط با آن (به‌عنوان مثال، نخود یا نخود ایرانی، شبدر قرمز، چای، دانه چاودار، بروکلی) به عنوان منابع استروژن گیاهی جلب شده و در نتیجه مطالعاتی درباره این زیر گروه صورت گرفته است. در مطالعاتی که محققان درEuropean Prospective Investigation یا EPIC (بررسی آینده نگر اروپایی) در باره سرطان و تغذیه انجام داده‌اند، بین استروژنهای گیاهی و ایزووفلاونها و کاهش قابل ملاحظه در خطر سرطان پستان هیچ رابطه‌ای مشاهده نشده است. در یک تحلیل گسترده ادغام شده درباره هشت مطالعه مختلف، بین کاهش خطر سرطان پستان و مصرف میوه و سبزی بسیار متنوع هیچ ارتباطی مشاهده نشد. در مطالعه EPIC نتیجههای مشابهی به دست آمد. گرچه در سبک زندگی مناسب دارا بودن رژیم‌غذایی حاوی میوه و سبزی سودمند است، مصرف این مواد تأثیری بر خطر سرطان پستان ندارد.

عوامل رفتاری و مربوط به سبک زندگی

امکان دارد خطرات مرتبط با مصرف نوشابههای الکلی باعث پیچیده شدن اثرات کشیدن سیگار بر خطر سرطان پستان شود. خطرات کشیدن سیگار و قرار گرفتن در معرض دود سیگار دیگران به‌طور دقیق مشخص نشده است.

داروهای غیر هورمونی

چون آسپیرین و Nsaids(داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی) از سنتز پروستاگلاندین جلوگیری میکنند و، این به نوبه خود، تولید استروژن درون زاد را محدود مینماید، امکان دارد خطر سرطان پستان با مصرف منظم این داروها کاهش یابد. تأثیر دوزهای مکرر (دست کم هفته‌ای یکبار) آسپیرین و Nsaids بر خطر سرطان پستان مشخص نمیباشد.

جدول2. تست جهشهای BRCA: توصیههای USPSTF

عواملی که بر خطر سرطان پستان تأثیر نمیگذارند

رژیم غذایی

به نظر نمیآید چربی موجود در رژیم‌غذایی، به هر مقدار یا از هر منبع یا دارای هر ترکیب از اسیدهای چرب که باشد، خطر سرطان پستان را افزایش دهد. در یک آزمایش بالینی تصادفی‌سازی شده دارای شاهد که به‌عنوان بخشی از برنامه ابتکار بهداشت زنان (Women’s Health Initiative) صورت گرفت، کم بودن مقدار چربی در رژیم غذایی زنان یائسه با کاهش خطر سرطان پستان ارتباطی نداشت. محققان در بسیاری از مطالعات به عمل آمده نشان داده‌اند مصرف کافئین، قهوه، و چای حاوی کافئین خطر سرطان پستان را افزایش نمیدهد.

عوامل تناسلی و هورمونی

سقط جنین و سقط جنین عمدی، غیر از فوائد حاصل از زایمان، تأثیری بر خطر سرطان پستان ندارند.

شواهد مربوط به تأثیر مصرف مواد هورمونی که از بارداری پیشگیری می‌کنند یکنواخت نمی‌باشد. در یک بررسی فراتحلیل مورد – شاهدی که اخیراً صورت گرفت، مشخص شد خطر سرطان پستان با مصرف هر کدام از این مواد اندکی افزایش مییابد، در حالی که در دیگر مطالعاتی که که از طراحی خوبی برخوردار بوده‌اند مصرف این مواد هیچ تأثیری بر خطر ایجاد سرطان پستان نداشت. در ارتباط با سرطان پستان، خطر مواد جدید تر تزریق شدنی، قابل کاشت (Implantable)، پوستی (Transdermal)، و داخل مهبلی که در دوز پایین‌تری استفاده میشوند اما غلظت آنها در سرم به سطوح بالاتری میرسد هنوز مشخص نشده است.

داروهای غیر هورمونی

در بیشتر مطالعات مورد – شاهدی که در آنها نقش احتمالی آنتی‌بیوتیکها را در ارتباط با خطر سرطان پستان بررسی کرده‌اند، هیچ ارتباطی بین مصرف این مواد و خطر سرطان پستان مشاهده نشده است.