قطر بیشتر از 6 میلیمتر، رنگ‌های گوناگون، مرزهای نامتمایز، و سطح بافتی ویژگی‌های بالینی مول‌های آتیپیک هستند و با استفاده از آنها می‌توان این مول‌ها را از راه چشم از دیگر انواع خال متمایز نمود. با تمام بیمارانی که خال‌های آتیپیک دارند باید دست‌کم سالی یکبار درباره اجتناب از نور آفتاب، غربالگری اعضای خانواده، و وارسی منظم پوست مشورت شود. برای کمک به مراقبت یا کنترل منظم پوست و ظهور ضایعات جدید، می‌توان از عکسبرداری از کل بدن و درموسکوپی (Dermoscopy یا Dermatoscopy یا امتحان پوست به‌خصوص امتحان میکروسکوپی مویرگ‌های سطحی آن) استفاده نمود. در صورت وجود چند مول آتیپیک، خطر ملانوم افزایش می‌یابد. ملانوم برای بیمارانی از همه بیشتر خطرناک است که بیش از 50 مول آتیپیک دارند و دو نفر یا تعداد بیشتری از اعضای خانواده آنها به ملانوم (مول آتیپیک خانوادگی و سندروم ملانوم) مبتلا هستند. مول‌های آتیپیکی که دارای ویژگی‌های حاکی از تبدیل شدن به مول‌های بدخیم هستند باید برداشته شوند. بریدن و درآوردن بیضوی (Elliptical Excision) روش ترجیحی برداشتن مول آتیپیک است. برداشتن تمام مول‌های آتیپیک لازم نمی‌باشد و از نظر اقتصادی مقرون به‌صرفه نیست.

خال‌های آتیپیک اولین بار در سال 1978 به‌عنوان ضایعات رنگدانه دار متمایز پوستی در 37 نفر از 58 عضو شش خانواده مبتلا به ملانوم توصیف شدند. با استفاده از حروف اول اسامی خانوادگی دو خانواده، واژه سندروم مول B - K ساخته شد.از نظر بالینی، امکان دارد هر نفر از یک تا بیش از 100 عدد از این مول‌ها را داشته باشد، که عمدتاً در قسمت بالایی تنه و در دست و پا ظاهر می‌شوند. قطر هر ضایعه معمولاً از 6 میلیمتر بیشتر است، اما این ضایعات از نظر شکل و رنگ با هم تفاوت دارند. از نظر بافت‌شناسی، در مول‌های آتیپیک هیپرپلازی ملانوسیتی آتیپیک، فیبروپلازی، تکثیر رگ‌ها یا Vascular Proliferation، و نفوذ لنفوسیتی (Lymphocytic Infiltration) مشاهده می‌شود.

از چند اسم برای توصیف مول‌های آتیپیک استفاده شده است، از جمله از خال دارای دیسپلازی (Dysplastic Nevus)، خال آتیپیک (Atypical Nevus یا Atypical Nevus Syndrome)، سندروم مول چندگانه آتیپیک خانوادگی (Familial Atypical Multiple Mole And Melanoma [Fam- M] Syndrome)، و خال کلارک (Clark Nevus). در سال 1992، انستیتوهای ملی بهداشت توصیه کردند به‌جای واژه Dysplastic Nevus واژه “Atypical Mole” به‌کار رود، و از واژه "Fam – M Syndrome" برای توصیف خانواده‌های مستعد ابتلا به ملانوم استفاده شود.

همه گیرشناسی

برآورد شده است که 5 تا 10 درصد از کل جمعیت دارای مول‌های آتیپیک هستند، و اینکه موارد بروز این مول‌ها در بزرگسالانی بیشتر می‌باشد که دستگاه ایمنی آنها سرکوب شده است. چون مول‌های آتیپیک نشانگر‌های ملانوم هستند، و احتمال دارد سرآغاز ایجاد ضایعات باشند، توجه دقیق بالینی به آنها موجه می‌باشد. ملانوم یکی از نئوپلاسم‌های (بافت‌های نوساخته) رایج و مهلک‌ترین شکل سرطان پوست است. انجمن سرطان آمریکایی پیش بینی کرد که در سال 2008 تعداد 62480 مورد جدید ملانوم تشخیص داده می‌شود و 8420 نفر جان خود را در اثر ابتلا به این بیماری از دست می‌دهند. موارد بروز ملانوم در هر سال14 درصد افزایش می‌یابد، که از نرخ رشد هر بدخیمی دیگر سریع‌ترمی باشد.

وجود یک مول آتیپیک واحد، خطر ابتلا به ملانوم در طول عمر را افزایش نمی‌دهد؛ اما، اگر چند مول آتیپیک وجود داشته باشد، خطر نسبی ملانوم افزایش می‌یابد. بیشترین خطر مربوط به بیمارانی می‌شود که چند مول آتیپیک (بیش از 50 مول آتیپیک) دارند و دو نفر یا تعداد بیشتری از اعضای خانواده آنها دچار ملانوم هستند. وجود این حالت در افراد را سندروم FAM – M می‌نامند. در بیمارانی که سندروم FAM – M را نشان می‌دهند، خطر تجمعی ملانوم در طول عمر به 100 درصد نزدیک می‌شود.

ویژگی‌های بالینی

پزشکان باید بتوانند مول‌های نرمال را از مول‌های آتیپیک تمیز دهند و ملانوم آشکار یا Overt Melanoma را تشخیص دهند. امکان دارد در مول‌های آتیپیک برخی از ویژگی‌های ملانوم دیده شود؛ بنابراین، ممکن است تشخیص دقیق مول آتیپیک مشکل باشد. قطر مول‌های آتیپیک معمولاً از 6 میلیمتر بیشتر است.

قطرمول‌های آتیپیک معمولاً از 6 میلیمتر بیشتر است و این مول‌ها دارای تنوع رنگ و مرزهای نامنظم و سطحی بافتی هستند (جدول 1) و ممکن است یک پاپول مرکزی برجسته ویک بخش لکه ای یا نقطه‌ای (ماکولار) احاطه‌کننده هم داشته باشند (که به مول‌های آتیپیک ظاهر «تخم‌مرغ سرخ کرده» می‌دهد).

پتانسیل تبدیل به بدخیمی

در چند مطالعه، رابطه بین مول‌های آتیپیک و ملانوم را بررسی کرده‌اند. گزارش شده است در 5 تا 39 درصد از نمونه‌های ملانومی ضایعات سرآغاز (Precursor) دارای آتیپی (انحراف از حالت طبیعی) ملانوسیتی و اختلال آرشیتکتی وجود دارد. در یک مطالعه آینده‌نگر براساس معاینات بخش بخشی (اپیزودی یا Episodic) کامل پوستی که در طول 5 سال بر روی153 نفر بیمار دارای مول‌های آتیپیک صورت گرفت، گزارش شد که 50 درصد از ضایعات در طول زمان هیچ تغییراتی را نشان ندادند؛ در 15 درصد از ضایعات در طول مرحله پیگیری آتیپی بالینی ایجاد شد؛ و در 35 درصد از ضایعات میزان آتیپی کاهش یافت یا ضایعات کاملاً ناپدید شدند. در طول انجام این مطالعه، 11 نفر از بیماران به ملانوم دچار شدند؛ در دو نفر ضایعات درجا ایجاد شد و سه نفر به ملانوم مرتبط با مول‌های آتیپیک موجود مبتلا شدند. ملانوم‌های گرهکی (ندولر) ارتباط کمتری با مول‌های آتیپیک دارند، و تنها 3 درصد از این نمونه‌ها ویژگی‌های آتیپیک نشان می‌دادند.

در شخص بیماری که دارای مول‌های آتیپیک است، خطر ملانوم افزایش می‌یابد، حتی اگر شخص مربوطه دارای سابقه شخصی یا خانوادگی ابتلا به ملانوم نباشد. در یک مطالعه مورد – شاهدی که در آن وضعیت 287 نفر بیمار سفیدپوست دارای سندروم مول آتیپیک به‌طور متوسط به مدت 88 ماه پیگیری شد، 10 نفر از بیماران (53/0 درصد) به ملانوم مبتلا شدند. بر عکس، از 831 نفر بیمار شاهد که فاقد سندروم مول آتیپیک بودند، تنها دو نفر (2/0 درصد) به ملانوم مبتلا شدند. خطر تجمع ده ساله ابتلا به ملانوم در بیمارانی که سندروم مول آتیپیک را نشان می‌دهند 71/0 و در بیماران فاقد سندروم مول آتیپیک 62/0درصد است 9. در یک فرا تحلیل (Meta – Analysis) منظم یا سیستماتیک مربوط به مطالعات مشاهده‌ای که در باره ایجاد ملانوم به عمل آمده بود، مشخص شد در بیمارانی که پنج مول آتیپیک داشتند خطر به‌وجود آمدن ملانوم شش برابر خطر مربوط به بیماران فاقد مول‌های آتیپیک بود.

Sort: توصیه‌های مهم در باره مول‌های آتیپیک

جدول 1. ویژگی‌های بالینی مول‌های نرمال، مول‌های آتیپیک، و ملانوم

ویژگی‌های بالینی

مدیریت

تشخیص و غربالگری

درباره پیشگیری و ردیابی زودهنگام مول‌های آتیپیک باید با تمام بیماران صحبت کرد. اجتناب از نور آفتاب و محفاظت از پوست، به‌ویژه اهمیت اجتناب از آفتاب سوختگی در دوران کودکی، باید بررسی شود. در مورد بیمارانی که دارای مول‌های آتیپیک هستند، یکی از روش‌های منطقی این است که پوست دست‌کم هر 12 ماه یکبار معاینه شود. اما، در هیچیک از نتایج حاصل از مطالعات به عمل آمده، یا در رهنمود‌های مورد قبول همگان، فراوانی بهینه معاینات پوست تعیین نشده است. استفاده از سشوار روی پوست سر کمک می‌کند ضایعات رنگدانه‌دار راحت‌تر دیده شوند. به هنگام معاینه بیماران دارای مول‌های آتیپیک، پزشک باید پیشنهاد نماید اعضای خانواده شخص بیمار هم غربالگری شوند. بیماران باید تشویق شوند که خودشان پوست خود را معاینه کنند. در جدول 2 توصیه‌هایی برای مدیریت مول‌های آتیپیک فهرست شده است

کمک‌های تشخیصی برای ردیابی و مراقبت یا کنترل مول‌های آتیپیک شامل عکسبرداری از کل بدن و دورموسکوپی است. عکسبرداری از کل بدن (که ممکن است شرکت بیمه هزینه آن را پرداخت نماید) برای شناسایی مول‌هایی مفید است که به میزان قابل ملاحظه‌ای در حال تغییر می‌باشند، یا برای ردیابی مول‌های جدیدی مفید است که باید برداشته شوند. این عکس‌ها را می‌توان به شخص بیمار داد تا به او کمک شود خودش پوستش را معاینه کند و از این طریق از پوست خود مراقبت نماید یا آن را کنترل کند. از درموسکوپی، که آن را درماتوسکوپی یا اپیلومینسنت میکروسکوپی (Epiluminescent Microscopy) هم می‌نامند، می‌توان برای مراقبت از مول‌ها یا کنترل نمودن آنها استفاده نمود. با استفاده از دورموسکوپی می‌توان به‌راحتی ضایعات خوش‌خیم (مانند همانژیوم و کراتوز سبوره) را به‌عنوان مول‌های بی‌خطر شناسایی کرد و آنها را نادیده گرفت. کاربرد دورموسکوپی توسط پزشکانی که آموزش ندیده‌اند و تجربه ندارند بسیار بحث‌انگیز و جنجالی است. محققان نشان داده‌اند با انجام دورموسکوپی می‌توان ردیابی زودهنگام ملانوم را بهبود بخشیدو حساسیت تشخیص ملانوم توسط پزشکان مراقبت‌های اولیه را افزایش داد. محققان در یک مطالعه نشان داده‌اند پزشکانی که در انجام دورموسکوپی تجربه ندارند می‌توانند با استفاده از لوح فشرده ویژه کاربران خود را آموزش دهند و به خوبی متخصصان دورموسکوپی این کار را انجام دهند. در مطالعات دیگر گزارش شده است که برای کاربرد صحیح دورموسکوپی به تجربه و آموزش احتیاج می‌باشد. قیمت دستگاه دورموسکوپ دستی استاندارد تقریباً 500 دلار است. امکان دارد قیمت دستگاه درماتوسکوپ متصل به سیستم‌های نرم‌افزاری و سخت‌افزاری کامپیوتری هزاران دلار باشد. دوره آموزش رایگان دورموسکوپی در اینترنت در دسترس است.

ویژگی‌های دورموسکوپی مول‌های آتیپیک براساس الگوها (شبکه ای، کروی، یکسان از نظر ساختمان یا ترکیب) و توزیع رنگدانه (کم رنگدانه‌دار شدن یا زیاد رنگدانه‌دار شدن در نواحی مرکزی، محیطی دور از مرکز، یا چند کانونه) می‌باشند. در بیمارانی که چند مول آتیپیک دارند، معمولاً یک نوع غالب است؛ به هر مول آتیپیکی که به این نوع غالب تعلق ندارد باید توجه خاصی نشان داده شود.

نمونه‌برداری

هدف عمده نمونه‌برداری مول‌های آتیپیک مطمئن شدن از عدم وجود ملانوم است. چون تقریباً 80 درصد از موارد ملانوم در پوست عاری از مول ایجاد می‌شود، تنها مول‌هایی که تغییر می‌کنند، یا مول‌های جدید که دارای ویژگی‌های نگران‌کننده از نظر ابتلا به ملانوم هستند، باید نمونه‌برداری شوند. پزشک باید از بین نمونه‌برداری بریدن و در آوردن مول یا Incisional Biopsy (استفاده از نمونه‌برداری تراشه‌ای سطحی یا Superficial Shaving، نمونه‌برداری تراشه‌ای عمیق یا Deep Shave، یا روش‌های نمونه‌برداری با پانچ یا Punch Technique) و نمونه‌برداری با بریدن و درآوردن مول (جدول 3) یکی را انتخاب کند. روش‌های بریدن و درآوردن مول به‌هنگامی مناسب هستند که گمان می‌رود احتمال وجود ملانوم اندک باشد، اندازه ضایعه بزرگ است، یا هنگامی‌که بریدن و درآوردن کامل مول عملی نباشد. محققان در چند مطالعه که به خوبی انجام شده بود نشان دادند درآوردن تمام مول‌های آتیپیک اقدامی بیهوده است. در یک مطالعه هم گروهی آینده‌نگر در مورد 278 نفر بزرگسال که هر کدام پنج یا تعداد بیشتری مول آتیپیک داشتند، در طول یک دوره متوسط پیگیری 42 ماهه 20 ملانوم جدید در 16 نفر از بیماران ردیابی شد. یازده مورد ملانوم با استفاده از تغییر در ضایعات رنگدانه‌دار در مقایسه با عکس‌های مبنا، و نه مورد دیگر ملانوم توسط بیماران یا توسط همسر (یا شوهرشان) کشف شد. از این 20 مورد ملانوم، سیزده مورد در ضایعات جدید و تنها 3 مورد در مول‌های آتیپیک موجود ایجاد شد. محققان این مطالعه نتیجه گرفتند که اگر تمام مول‌های آتیپیک موجود در بیماران برداشته می‌شدند (که تقریباً 6000 مول بود)، تنها سه مورد ملانوم کشف می‌شد. نسبت هزینه برداشتن تمام مول‌ها به فایده برداشتن آنها رضایت‌بخش نیست.

با استفاده از روش بریدن و درآوردن مول، بافت بهینه‌ای برای تشخیص بافت‌شناسی در اختیار آسیب‌شناس قرار می‌گیرد، و با انجام نمونه‌برداری به روش تراشه‌برداری عمیق، در 88 درصد موارد، بافت به مقدار کافی برای ارزیابی بافت‌شناسی فراهم می‌شود. نمونه‌برداری به روش تراشه برداری عمیق سریع‌تر و کم‌هزینه‌تر است، جای زخم کمتری ایجاد می‌کند، و با عوارض جانبی کمتری همراه است، اما امکان دارد ضایعات با نرخ سه برابر بیشتر از نرخ مربوط به کاربرد روش بریدن و درآوردن برگشت کنند. ممکن است تراشیدن مول رنگدانه‌دار به مختل نمودن توانایی تعیین عمق ملانوم هم منجر شود. با این وجود، در یک مطالعه گذشته‌نگر درباره 145 نفر بیمار مبتلا به ملانوم، روش تراشه‌برداری اولیه و نمونه‌برداری با پانچ در 88 درصد از موارد دقیق بودند، و عمق برسلو (Breslow Depth) بیشتر از یا برابر با عمق برسلو در روش بریدن و درآوردنی بود که متعاقباً به‌کار گرفته شد. در مورد ملانوم‌هایی با قطر کمتر از یک میلیمتر، نمونه‌برداری به روش تراشه‌برداری سطحی و عمیق دقیق‌تر از نمونه‌برداری با پانچ، و نمونه‌برداری به روش بریدن و در آوردن دقیق‌ترین روش نمونه‌برداری بود. نمونه‌برداری به روش بریدن و درآوردن روش ترجیحی برای به‌دست آوردن بافت تشخیصی است.

اگر تصمیم بر این باشد که مول آتیپیک به‌طور کامل برداشته شود، در نظر گرفتن یک حاشیه 2 میلیمتری برای نمونه اهمیت دارد تا از ضرورت بریدن و درآوردن دوباره اجتناب شود. مول‌های باقیمانده در ضایعاتی که به روش نمونه‌برداری با پانچ برداشته شده بودند رایج‌تر از مول‌های باقیمانده‌ای بودند که آنها را با روش‌های نمونه‌برداری تراشه‌ای یا بریدن و درآوردن بیضوی درآورده بودند. در مطالعه‌ای که در زمینه ارزش بریدن و درآوردن دوباره (Reexcision) 189 مول آتیپیک انجام شد، تنها 25 درصد از ضایعاتی که دوباره بریده و درآورده شدند شامل سلول‌های باقیمانده مول بودند، و تنها یکی از 189 ضایعه حاوی ملانوم بود.

جدول 2. مدیریت مول‌های آتیپیک

چون بیشتر ملانوم‌ها روی پوست نرمال ایجاد می‌شوند، و به دلیل آنکه بیشتر مول‌های آتیپیک پیشرفت نمی‌کنند و به ملانوم تبدیل نمی‌شوند، بریدن و درآوردن دوباره بیشتر ضایعات احتمالاً غیرضروری است، مگر آنکه اختلال آرشیتکتی متوسط تا حاد یا آتیپی (انحراف از حالت طبیعی) سیتولوژیک متوسط تا حاد در ضایعات مشاهده شود. انستیتو‌های ملی بهداشت توصیه می‌کنند که، اگر حاشیه ضایعه آلوده باشد، بریدن و درآوردن دوباره با حاشیه‌ای دو تا پنج میلیمتری انجام شود. اگر آتیپی سیتولوژیک حاد باشد، توصیه می‌کنند حاشیه‌ای 5 میلیمتری برداشته شود. پزشکانی که نمونه‌برداری و پیگیری مول‌های آتیپیک را انجام می‌دهند باید نمونه‌ها را به آسیب شناس متخصص پوست که در تفسیر ضایعات رنگدانه‌دار پیچیده تجربه دارد ارسال نمایند. خطر مثبت کاذب بودن تشخیص پاتولوژیکی ملانوم در مول برگشت کننده در جای زخم ضایعه‌ای که در گذشته نمونه‌برداری شده است افزایش می‌یابد.

ارجاع

در بیمارانی که دارای چند مول آتیپیک هستند باید، بسته به راضی بودن پزشک از مراقبت کردن و کنترل نمودن و نمونه‌برداری از این ضایعات، ارجاع بیماران را به پزشک متخصص بیماری‌های پوست در نظر گرفت.

جدول 3. روش‌های نمونه‌برداری مول‌های آتیپیک