حالت تهوع و استفراغ

Nausea And Vomiting

مقدمه

این بخش حاوی توضیحاتی در زمینه علت‌ها و درمان حالت تهوع و استفراغ، دو نوع از آزاردهنده‌ترین عوارض جانبی در بیماران سرطانی، است. این مطالب و دیگر اطلاعات موثق در زمينة درمان سرطان، غربالگری، پیشگیری، مراقبت‌های حمایتی، از طریق پايگاه علمي، پزشكي، آموزشي مؤسسة تحقيقات،آموزش و پيشگيري سرطان (www.ncii.ir) در دسترس است.

نگاه اجمالی

حالت تهوع یک احساس ناخوشایند موج مانند در پشت گلو و یا معده است که شاید به استفراغ ختم شود. استفراغ به‌معنای خروج محتویات معده از طریق دهان با فشار زیاد است. دل به هم‌خوردگی (قی کردن) به‌معنای حرکت معده و مری بدون استفراغ کردن است كه عق خشک نیز نامیده می‌شود. با وجود پیشرفت درمان‌ها، حالت تهوع و استفراغ همچنان از نگران‌کننده‌ترین عوارض جانبی درمان سرطان هستند. ممکن است حالت تهوع برای بیماران از استفراغ ناراحت‌کننده‌تر باشد.

پیشگیری از حالت تهوع و استفراغ و کنترل آنها در بیماران سرطانی اهمیت زیادی دارد. حالت تهوع و استفراغ کنترل نشده ممکن است با توانایی بیمار برای پذيرش درمان سرطان و مراقبت از خود تداخل ایجاد کند؛ این تداخل به شکل ایجاد تغییرات شیمیایی در بدن، از دست دادن اشتها، مشکلات جسمی و روانی، پارگی مری، شکستگی استخوان و سرباز کردن زخم‌های جراحی بروز مي‌كند.

حالت تهوع و استفراغ ناشی از درمان سرطان به اشكال زیر دسته‌بندی می‌شود.

• حاد
• تأخيري
• انتظاری
• مزمن

حالت تهوع و استفراغ حاد: معمولاً در 24 ساعت پس از شروع شیمی‌درمانی رخ می‌دهد.

حالت تهوع و استفراغ تأخيري: بيش‌تر از 24 ساعت پس از شیمی‌درمانی رخ می‌دهد و به ‌نام حالت تهوع و استفراغ دیرهنگام نیز شناخته می‌شود.

حالت تهوع و استفراغ انتظاری: در صورتي‌كه بیمار پس از 3 یا 4 بار شیمی‌درمانی در گذشته، حالت تهوع و استفراغ داشت به حالت تهوع و استفراغ انتظاری دچار شده است. رایحه‌ها، مناظر و صدای اتاق درمان مي‌تواند برای بیمار یادآور جلسات قبلی باشد و حتی پیش از شروع دوره جدید شیمی‌درمانی (یا پرتودرمانی) باعث تحریک حالت تهوع و استفراغ مي‌شود.

حالت تهوع و استفراغ مزمن: در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته مشاهده مي‌شود. این حالت هنوز به‌خوبی شناخته نشده است.

مطالعات نشان می‌دهند بیمارانی که شیمی‌درمانی می‌کنند بيش‌تر از حدی که توسط پزشکان تخمین زده شده است دچار حالت تهوع و استفراغ حاد و تأخيری می‌شوند.

علت‌ها

حالت تهوع و استفراغ انتظاری.

حالت تهوع و استفراغ حاد.

حالت تهوع و استفراغ تأخيری.

حالت تهوع و استفراغ در سرطان پیشرفته.

پرتودرمانی و حالت تهوع و استفراغ.

حالت تهوع به‌وسیله بخشی از سیستم عصبی مرکزی که وظیفه کنترل عملکردهای غيراختياري بدن را به‌عهده دارد کنترل می‌شود. استفراغ واكنشي (رفلکسی) است که به‌وسیله مرکز استفراغ در مغز کنترل می‌شود. حاللت استفراغ در اثر عوامل متعددی تحریک مي‌شود و از جمله این عوامل می‌توان به بو، طعم، اضطراب، درد، حرکت، جریان خون ضعیف، سوزش یا تغییراتی در بدن که به‌دليل التهاب رخ می‌دهند اشاره کرد.

از جمله رایج‌ترین علل بروز حالت تهوع و استفراغ می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• داروهای شیمی‌درمانی.
• پرتودرمانی به ناحیه دستگاه گوارش، کبد یا مغز.

احتمال بروز حالت تهوع و استفراغ در صورت یکی از موارد زیر براي بيمار بيش‌تر است:

• پس از جلسات شیمی‌درمانی قبلی دچار حالت تهوع و استفراغ شدید شده باشد.
• زن باشد.
• سن او کم‌تر از 50 سال باشد.
• دچار عدم تعادل الکترولیتی و یا مایعات باشد. (هیپرکلسمیا، دهیدراسیون و یا وجود مایعات بیش از حد در بافت بدن)
• وجود تومور در دستگاه گوارش، کبد یا مغز.
• دچار یبوست باشد.
• از داروهای خاصی استفاده كند.
• دچار عفونت یا مسمومیت خون باشد.
• دچار بیماری کلیوی باشد.
• دچار اضطراب باشد.

حالت تهوع و استفراغ انتظاری:

این نوع حالت تهوع و استفراغ پس از انجام چندین نوع درمان سرطان بر روي بيمار بروز مي‌كند. این نوع حالت تهوع و استفراغ از واکنش به محرک‌هایی شبيه به رایحه‌های اتاق درمان رخ می‌دهد. مثلاً، بیماری که شیمی‌درمانی را شروع مي‌كند و هم‌زمان بوی الکل را حس مي‌كند ممکن است در آینده تنها در صورت احساس بوی الکل دچار حالت تهوع و استفراغ شود. بیماران معمولاً قبل از انجام چندین دوره درمان، در حین شیمی‌درمانی یا قبل از آن دچار حالت تهوع و استفراغ نمی‌شوند.

عوامل زیر کمک مي‌كند پیش‌بینی شود چه دسته‌ای از بیماران احتمال ابتلا به حالت تهوع و استفراغ انتظاری را دارند:

• داشتن سن کم‌تر از 50 سال.
• زن بودن.
• تهوع و استفراغ شديد پس از آخرین جلسه شیمی‌درمانی.
• احساس حرارت پس از آخرین جلسه شیمی‌درمانی.
• سابقه حالت تهوع به علت بيماري.
• احساس گیجی پس از شیمی‌درمانی.
• تعریق پس از آخرین جلسه شیمی‌درمانی.
• احساس ضعف پس از آخرین جلسه شیمی‌درمانی.
• داشتن سطح بالایی از اضطراب.
• نوع شیمی‌درمانی (در بعضی انواع احتمال بروز حالت تهوع و استفراغ بيش‌تر است).
• داشتن حالت تهوع صبحگاهی در طی دوران بارداری.

حالت تهوع و استفراغ حاد:

شیمی‌درمانی رایج‌ترین علت به‌وجود آمدن حالت تهوع و استفراغ مربوط به درمان است. دارو، دوز مصرفی، برنامه زمانی اعمال دارو، شیوه‌ها و فاکتورهایی که برای هر بیمار منحصربه‌فرد است تعیین‌کننده تعداد دفعات ابتلا به حالت تهوع و شدت آن هستند. معمولاً می‌توان از وقوع این علائم پیشگیری کرد یا آنها را تحت کنترل قرار داد.

احتمال بروز حالت تهوع و استفراغ حاد در افراد زیر بيش‌تر است:

• پس از جلسات شیمی‌درمانی قبلی دچار حالت تهوع و استفراغ شده باشند.
• زن باشند.
• جوان باشند.

حالت تهوع و استفراغ تأخيری:

حالت تهوع و استفراغ تأخيری بيش‌تر از 24 ساعت پس از شیمی‌درمانی رخ می‌دهد. احتمال بروز این حالت در بیماران زیر بيش‌تر است:

• از دوز بالای رژیم شیمی‌درمانی استفاده می‌کنند.
• همراه با شیمی‌درمانی دچار حالت تهوع و استفراغ حاد شده باشند.
• زن باشند.
• جوان باشند.

مي‌توان از داروهايي که برای پیشگیری از حالت تهوع و استفراغ استفاده می‌شود به‌صورت تكي و یا ترکیبی براي بیمارانی که تحت شیمی‌درمانی قرار دارند استفاده كرد.

حالت تهوع و استفراغ در سرطان پیشرفته

بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته معمولاً دچار حالت تهوع و استفراغ مزمن می‌شوند، که به‌طور قابل ملاحظه‌ای به کیفیت زندگی آنها صدمه وارد مي‌كند. حالت تهوع و استفراغ مرتبط با سرطان پیشرفته معمولاً به دلایل زیر بروز مي‌کند:

• استفاده از داروهای مخدر، داروهای ضد افسردگی و دیگر داروهای مربوط به درد.
• یبوست( یکی از عوارض جانبی رایج استفاده از داروهای مخدر).
• تومورهای مغز و روده بزرگ(Colon) .
• ميزان غیر عادی بعضی از مواد در خون.
• دهیدراسیون (Dehydration) ( از دست دادن آب بدن).
• زخم معده.

پرتودرمانی و حالت تهوع و استفراغ:

پرتودرمانی نیز گاهي باعث بروز حالت تهوع و استفراغ مي‌شود (مخصوصاً در بیمارانی که از پرتودرمانی به دستگاه گوارش - مخصوصاً روده کوچک و معده - یا مغز استفاده کرده‌اند).

با افزایش دوز پرتودرمانی در ناحیه تحت تشعشع، خطر بروز حالت تهوع و استفراغ نیز افزایش می‌یابد. حالت تهوع و استفراغ ناشی از پرتودرمانی معمولاً نیم ساعت تا چندین ساعت پس از درمان رخ می‌دهد. علائم در روزهایی که بیمار تحت پرتودرمانی قرار نمی‌گیرد بهتر می‌شوند.

درمان

• حالت تهوع و استفراغ انتظاری.
• حالت تهو ع و استفراغ حاد/ تأخيری.
• حالت تهوع و استفراغ مرتبط با یبوست و انسداد روده در سرطان پیشرفته.
• انسداد روده بدخیم.
• درمان‌های جایگزین برای حالت تهوع و استفراغ.

حالت تهوع و استفراغ انتظاری

احتمال موفقیت درمان برای این حالت در صورتي‌كه علائم سریع شناخته شده و درمان شوند بيش‌تر است. با اینکه به‌نظر می‌رسد داروهای ضد تهوع مؤثر نیستند، موارد زیر مي‌توانند علائم را کاهش دهند:

• تصویرسازی ذهنی هدایت شده.
• هیپنوتیزم.
• تمدد اعصاب.
• تکنیک‌های اصلاح رفتاری.
• پرت‌کردن حواس (مانند انجام بازی کامپیوتری).

حالت تهوع و استفراغ تأخيری/ حاد

این حالت‌ها معمولاً به‌وسیله داروهای ضد تهوع درمان می‌شوند. بعضی از داروها زمان کوتاهی در بدن باقی می‌مانند و بايد در دفعات بيش‌تری از آنها استفاده شود. و بعضي دیگر مدت‌زمان بيش‌تری در بدن باقی می‌مانند و در دفعات کم‌تر مصرف می‌شوند. سطح داروها در خون باید ثابت نگه داشته شود تا بتوان به‌نحوي مؤثر حالت تهوع و استفراغ را کنترل کرد.

از داروهای زیر معمولاً به‌صورت تكي یا ترکیبی برای درمان حالت تهوع و استفراغ استفاده می‌شود:

• پروکلروپرازین Prochlorperazine
• دروپریدول، هالوپریدولDroperidol, Haloperidol
• متوکلوپرامید Metoclopramide
• اوندانسترون Ondansetron، گرانیسترون Granisetron ، دولانسترونDolasetron، پالونوسترون Palonosetron
• اپرپیتانت (Aprepitant)
• دگزامتازون Dexamethasone ، متیل پردنیزولون Methylprednisolone
• درونابینول (Dronabinol)
• لورازپام Lorazepam، میدازولام Midazolam، آلپرازولام Alprazolam
• اولانزاپین Olanzapine

حالت تهوع و استفراغ مرتبط با انسداد روده و یبوست، در سرطان پیشرفته:

در بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته، یبوست یکی از رایج‌ترین علل حالت تهوع است. برای پیشگیری از یبوست و کاهش خطر حالت تهوع و استفراغ پیروی از روال عادی روده- حتی در صورتي‌كه بیمارغذا نمی‌خورد- اهمیت زیادی دارد. البته رژیم‌هایی با فیبر زیاد و ملین‌های افزایش‌دهنده حجم مدفوع (Bulk Forming) همراه با پسیلیوم (Psyllium) یا سلولز نیاز به مقدار زیادی مایعات دارد و بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته نمی‌توانند به خوبی آن را تحمل کنند.

ممکن است ملین‌هایی که مدفوع را نرم و یا روده را تحریک می‌کنند تجویز شوند، تا از یبوست جلوگیری شود (مخصوصاً در صورتي‌كه بیمار به‌دليل درد سرطان از داروهای مخدر استفاده کند.) استفاده از تنقیه و شیاف مقعدی تنها به مواقع کوتاه‌مدت و بازه‌های یبوست شدید محدود شده است.

در بیمارانی که به‌دليل آسیب به اعصاب (مانند فشار تومور روی نخاع) فعالیت روده را از دست داده‌اند، مي‌توان از شیاف‌ها برای تخلیه منظم روده استفاده كرد؛ در صورتي‌كه بیمار دچار آسیب دیواره روده شده است نباید از تنقیه و شیاف‌های مقعدی استفاده کند. (به بخش یبوست در خلاصه در مورد عوارض جانبی دستگاه گوارش و بخش عوارض جانبی داروهای مخدر در خلاصه پی.دی.کیو. در مورد درد مراجعه کنید.) یبوست شدید ممکن است منجر به انسداد روده شود.

انسداد روده بدخیم:

بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته معمولاً دچار نوعی انسداد روده مي‌شوند که به‌وسیله جراحی قابل معالجه نیست؛ در اين مورد پزشک لوله نازوگاستریک (Nasogastric) را از طریق بینی و مری درون معده قرار مي‌دهد تا موقتاً انسداد جزئی را برطرف کند ولي در صورتي‌كه انسداد كاملاً روده را مسدود كرده باشد، پزشک يك لوله گاستروستمی (Gastrostomy) را از طریق دیواره شکم به‌طور مستقیم درون معده قرار مي‌دهد تا مایعات و هوای جمع شده را خارج کند؛ همچنین می‌توان با استفاده از لوله گاستروستمی مایعات و داروها را به‌طور مستقیم وارد معده کرد.

گاهی پزشک با بیرون آوردن بخشی از روده کوچک یا بزرگ از دیواره شکم یک حفره، ایلئوستومی (Ileostomy) یا کولوستومی (Colostomy) ایجاد مي‌کند، یا یک لوله فلزی قابل انبساط به نام استنت (Stent) را درون روده قرار مي‌دهد تا ناحیه مسدود شده باز شود؛ مي‌توان برای تسکین درد و یا حالت تهوع و استفراغ از تزریق داروها استفاده شود.

درمان‌های جایگزین برای حالت تهوع و استفراغ

ممکن است حالت تهوع و استفراغ بدون استفاده از دارو هم کنترل شود. درمان‌هاي زیر در تسکین علائم، به‌ويژه در مورد حالت تهوع و استفراغ انتظاری، مفید بوده و مي‌توانند اثر داروهای ضد تهوع را افزايش دهند.

• تغذیه ( برای اطلاعات بيش‌تر به خلاصه در مورد نقش تغذیه درمراقبت‌های سرطان مراجعه کنید.)
• هیپنوتیزم.
• طب سوزنی (برای اطلاعات بيش‌تر به خلاصه در مورد طب سوزني مراجعه کنید.)
• تصویر سازی ذهنی هدایت شده.