اطلاعات مربوط به نمونه‌برداری (بیوپسی) غده لنفاوی نگهبان

1. غدد لنفاوی چیستند؟

غدد لنفاوی اندام‌های دایره‌ای شکل کوچکی هستند که بخشی از دستگاه لنفاوی بدن را تشکیل می‌دهند، در سرتاسر بدن وجود دارند، و به‌وسیله عروق لنفاوی به هم متصل هستند. گروه‌های غدد لنفاوی در گردن، زیر بغل، قفسه سینه، شکم، و کشاله ران قرار دارند. مایعی شفاف به نام لنف در عروق لنفاوی و در غدد لنفاوی جریان دارد.

تشریح (آناتومی) دستگاه لنفاوی، که در آن عروق و غدد لنفاوی، لوزه‌ها، غده تیموس، طحال، و مغز استخوان را می‌بینید که سلول‌های ایمنی بنام لنفوسیت را می‌سازد. لنف و لنفوسیت‌ها از طریق عروق لنفاوی وارد غدد لنفاوی می‌شوند و در آنجا لنفوسیت‌ها مواد مضر را از بین می‌برند. جریان لنف در عروق لنفاوی و غدد لنفاوی ادامه می‌یابد تا لنف به دو مجرای بزرگ در قاعده گردن برسد، که در آنجا لنف وارد جریان خون می‌شود. در نمودار، پیکان‌هایی که در غدد لنفاوی می‌بینید، جریان لنف به داخل وبه بیرون از غده لنفاوی را نشان می‌دهند.

لنف از مایعی بنام مایع میان سلولی (مایع برون یاخته‌ای یا مایع بینابینی یا Interstitial Fluid ) سرچشمه می‌گیرد که از رگ‌های خونی کوچکی بنام مویرگ‌ها منتشر می‌شود یا «تراوش» می‌کند. این مایع که شامل مواد متعددی از جمله پلاسمای خون، پروتئین، گلوکوز، و اکسیژن است، اکثر سلول‌های بدن را شستشو می‌دهد و اکسیژن و مواد مغذی لازم را برای رشد و بقای سلول‌ها تأمین می‌کند. همچنین، مایع میان سلولی مواد زائد سلول‌ها ومواد دیگر مانند باکتری و ویروس‌ها را از جایشان می‌کند ( برمی‌دارد) تا به حذف آنها از بافت‌های بدن کمک شود. مایع میان سلولی در نهایت در عروق لنفاوی تجمع می‌یابد، که در آنجا آن را لنف می‌نامند. لنف در عروق لنفاوی جریان می‌یابد و به دو مجرای بزرگ واقع در قاعده یا پایه گردن می‌رسد و در آنجا وارد جریان خون می‌شود.

غدد لنفاوی، که بخش‌های مهمی از دستگاه ایمنی بدن را تشکیل می‌دهند، شامل لنفوسیت‌های B، لنفوسیت‌های T، و دیگر انواع سلول‌های دستگاه ایمنی هستند. این سلول‌ها لنف را زیر نظر می‌گیرند تا متوجه حضور مواد «خارجی» مانند باکتری و ویروس‌ها بشوند. اگر ماده‌ای خارجی ردیابی شود، برخی از این سلول‌ها فعال شده و واکنش یا پاسخ دستگاه ایمنی آغاز می‌شود.

غدد لنفاوی از این نظر هم اهمیت دارند که کمک می‌کنند تعیین شود آیا سلول‌های سرطانی این توانایی را به‌دست آورده‌اند که به دیگر قسمت‌های بدن گسترش یابند. بسیاری از انواع سرطان از طریق دستگاه لنفاوی گسترش می‌یابند، و یکی از اولین مکان‌های گسترش این سرطان‌ها غدد لنفاوی مجاور آنها می‌باشد.

2. غده لنفاوی نگهبان چیست؟

غده لنفاوی نگهبان به‌عنوان اولین غده لنفاوی تعریف می‌شود که احتمال گسترش سلول‌های سرطانی از تومور اولیه به آن از تمام غدد لنفاوی دیگر بیشتر است. گاهی اوقات امکان دارد بیشتر از یک غده لنفاوی نگهبان وجود داشته باشد.

3. نمونه‌برداری از غده لنفاوی نگهبان چیست؟

نمونه‌برداری از غده لنفاوی نگهبان (SLNB) رویه‌ای است که در آن غده لنفاوی نگهبان را شناسایی می‌نمایند، آن را برمی‌دارند، و معاینه می‌کنند تا مشخص شود آیا سلول‌های سرطانی در آن حضور دارند.

منفی بودن نتیجه SLNB حاکی از آن است که سرطان توانایی گسترش به غدد لنفاوی مجاور یا به اندام‌های دیگر را به‌دست نیاورده است. مثبت بودن نتیجه SLNB نشان می‌دهد سرطان در غده لنفاوی نگهبان وجود دارد و شاید در دیگر غدد لنفاوی مجاور (که آنها را غدد لنفاوی ناحیه‌ای می‌نامند) و، احتمالاً، در اندام‌های دیگر حضور دارد. ممکن است این اطلاعات به پزشک کمک کند مرحله سرطان (میزان وجود بیماری در داخل بدن) را تعیین نماید و برنامه درمان مناسبی را تهیه کند.

4. در طول SLNB چه اتفاقی می‌افتد؟

جراح ماده‌ای رادیواکتیو، ماده‌ای آبی رنگ، یا هر دو را، در نزدیکی محل قرارگیری تومور به بدن شخص بیمار تزریق می‌نماید تا محل قرار گرفتن غده لنفاوی نگهبان را پیدا کند. سپس از وسیله‌ای که ماده رادیواکتیو را ردیابی می‌کند برای ردیابی غده نگهبان استفاده می‌نماید، یا به جستجوی غدد لنفاوی می‌پردازد که به رنگ آبی در آمده‌اند. پس از پیدا شدن غده لنفاوی نگهبان، جراح برش کوچکی (تقریباً به اندازه نیم اینچ یا تقریباً 1.27 سانتی‌متر) در پوست واقع در بالای غده لنفاوی نگهبان ایجاد می‌کند و آن را برمی‌دارد.

سپس آسیب‌شناس غده لنفاوی نگهبان را معاینه می‌کند تا متوجه حضور سلول‌های سرطانی شود. اگر سرطان وجود داشته باشد، امکان دارد جراح در طول همین رویه نمونه‌برداری، یا در طول رویه جراحی بعدی، غدد لنفاوی دیگری را از بدن شخص بیمار بردارد. ممکن است این رویه نمونه‌برداری بر روی بیماران سرپایی انجام شود، یا شاید اقامتی کوتاه مدت در بیمارستان لازم باشد.

معمولاً SLNB همزمان با برداشتن تومور انجام می‌شود. اما، این رویه را می‌توان پیش از یا پس از برداشتن تومور هم انجام داد.

5. SLNB چه فوایدی دارد؟

با انجام رویه SLNB، علاوه بر کمک به پزشکان در درجه‌بندی سرطان و در برآورد این خطر که آیا سلول‌های سرطانی توانایی گسترش یافتن به دیگر نقاط بدن را پیدا کرده‌اند، امکان دارد به برخی از بیماران کمک شود از جراحی گسترده‌تر غدد لنفاوی اجتناب کنند. اگر معلوم شود در غده لنفاوی نگهبان سلول‌های سرطانی وجود ندارد، شاید برداشتن دیگر غدد لنفاوی مجاور برای جستجو جهت یافتن سرطان لازم نباشد. این امکان وجود دارد که عمل جراحی غدد لنفاوی دارای عوارض جانبی باشد، و اگر تعداد کم‌تری از غدد لنفاوی از بدن برداشته شود، شاید برخی از این عوارض جانبی کاهش یابند یا از بروز آنها اجتناب شود. عوارض جانبی بالقوه جراحی غده لنفاوی شامل موارد زیر است:

• ادم‌لنفاوی (Lymphedema) یا تورم بافت. در طول SLNB یا جراحی گسترده‌تر غدد لنفاوی، عروق لنفاوی که وارد غده لنفاوی نگهبان یا گروه غدد لنفاوی می‌شوند یا از آنها بیرون می‌آیند قطع می‌شوند، و از این طریق جریان طبیعی لنف در آن ناحیه مختل می‌شود. این اختلال امکان دارد به تجمع یافتن غیرطبیعی مایع لنف منتهی شود. ممکن است بیماران مبتلا به ادم لنفاوی، علاوه بر تورم بافت، در آن ناحیه که عروق لنفاوی قطع شده‌اند درد یا ناراحتی احساس کنند، و امکان دارد پوستی که روی آن ناحیه قرار دارد ضخیم یا سفت بشود. در صورت انجام جراحی گسترده غدد لنفاوی در زیر بغل یا کشاله ران، ممکن است تورم بافت تمامی یک بازو یا یک ساق پا را در بر گیرد. علاوه بر آن، خطر ایجاد عفونت در ناحیه یا در دست یا پایی که تحت‌تأثیر ادم لنفاوی قرار می‌گیرد افزایش می‌یابد. در مواردی بسیار نادر، شاید ادم لنفاوی مزمن ناشی از برداشتن گسترده غدد لنفاوی باعث ایجاد سرطان عروق لنفاوی شود که آن را لنفانژیوسارکوم (Lymphangiosarcoma یا لنفانژیومی‌که با سارکوم توأم شده است) می‌نامند.
• تومور سرومی‌(Seroma)، یا تجمع مایع لنف در محلی از بدن که جراحی انجام شده است.
• بی‌حسی، سوزن سوزن شدن، یا درد در محلی از بدن که جراحی شده است.
• سخت شدن حرکت بخشی از بدن که تحت‌تأثیر ادم لنفاوی قرار گرفته است.

6. آیا SLNB با وارد شدن صدمات دیگر مرتبط است؟

امکان دارد SLNB، مانند دیگر رویه‌های جراحی، باعث ایجاد درد کوتاه مدت، تورم، و کبودی یا خون مردگی در محل انجام حراحی در بدن شود و خطر به‌وجود آمدن عفونت را افزایش دهد. علاوه بر آن، ممکن است بدن برخی از بیماران نسبت به ماده آبی رنگی که در SLNB استفاده می‌شود پاسخ یا واکنش پوستی یا آلرژیک نشان دهد. یک صدمه بالقوه دیگر منفی بودن کاذب نتیجه بیوپسی است، یعنی اینکه در غده لنفاوی نگهبان سلول‌های سرطانی دیده نمی‌شود، گرچه این سلول‌ها حضور دارند و شاید به دیگر غدد لنفاوی ناحیه‌ای یا به دیگر قسمت‌های بدن هم گسترش یافته باشند. کاذب بودن نتیجه بیوپسی باعث می‌شود احساس ایمنی کاذبی درباره میزان سرطان موجود در بدن در پزشک و در شخص بیمار ایجاد شود.

7. آیا از SLNB برای کمک به مرحله‌بندی تمام انواع سرطان استفاده می‌شود؟

خیر. در اکثر موارد، از SLNB برای کمک به مرحله‌بندی سرطان پستان و ملانوم استفاده می‌شود. اما کاربرد آن در مورد سرطان‌های دیگر، از جمله سرطان‌های روده بزرگ و راست روده، معده، مری، سر و گردن، تیروئید، و سرطان سلول غیرکوچک ریه (Non- Small Cell Lung Cancer) در دست بررسی است.

8. در تحقیقات به عمل آمده درباره استفاده از SLNB در مورد سرطان پستان، چه یافته‌هایی حاصل شده است؟

احتمال اینکه سلول‌های سرطان پستان ابتدا به غدد لنفاوی واقع در زیر بغل در مجاورت پستان سرطانی گسترش یابد از احتمال گسترش آن در هر جای دیگر بدن بیشتر است. اما اگر سرطان پستان نزدیک به مرکز قفسه سینه (در نزدیکی استخوان جناغ) قرار داشته باشد، ممکن است سلول‌های سرطانی ابتدا به غدد لنفاوی موجود در داخل قفسه سینه (زیر استخوان جناغ) گسترش یابند و سپس در زیر بغل ردیابی شوند.

در اشخاص مختلف تعداد متفاوتی غدد لنفاوی در زیر بغل وجود دارد، اما این تعداد معمولاً از 20 تا 40 متغیر است. در گذشته، این غدد لنفاوی را به دو دلیل با عمل جراحی به نام تشریح غدد لنفاوی زیر بغل یا ALAND (Axillary Lymph node Dissection ) بر می‌داشتند. این دو دلیل عبارت بودند از کمک به مرحله‌بندی سرطان و کمک به پیشگیری از برگشت ناحیه‌ای بیماری (برگشت ناحیه‌ای سرطان پستان هنگامی‌صورت می‌گیرد که سلول‌های سرطان پستانی که به غدد لنفاوی مجاور مهاجرت کرده‌اند تومور جدیدی به‌وجود می‌آورند).

چون برداشتن همزمان چند غده لنفاوی با بروز عوارض جانبی مرتبط است (به پرسش 5 مراجعه شود)، احتمال کافی بودن SLNB در مرحله‌بندی سرطان پستان را در زنانی بررسی نموده‌اند که در آنها هیچ نشانه بالینی از متاستاز غدد لنفاوی زیر بغل، مانند غدد متورم یا «درهم تنیده» (گلوله شده یا به هم چسبیده)، دیده نمی‌شود.

در یک آزمایش (بالینی) فاز 3 که در آن 5611 نفر زن مبتلا به سرطان پستان فاقد هر گونه نشانه بالینی از متاستاز زیر بغل شرکت داشتند، شرکت کنندگان را به طور تصادفی به دو گروه تقسیم کردند. در یک گروه تنها از SLNB، و در گروه دیگر از SLNB به اضافه ALND استفاده شد. زنان شرکت کننده در دو گروه که غده (غدد) لنفاوی نگهبان آنها سرطانی نبود (3989 نفر از شرکت کنندگان) را به‌طور متوسط به مدت 8 سال زیر نظر گرفتند. در اکثر این زنان (87.5% از آنها) توده‌برداری و، درسایر زنان، عمل برداشتن پستان انجام شد. تقریباً 88% از این زنان تحت درمان سیستمیک کمکی (شیمی‌درمانی، هورمون درمانی، یا هر دو) هم قرار گرفتند، و در 82% از آنها پرتودرمانی خارجی در ناحیه پستان سرطانی صورت گرفت.

محققان، از نظر میزان بقای کلی و میزان بقای عاری از بیماری، هیچ تفاوتی بین این دو گروه از زنان مشاهده نکردند و براساس این نتایج نتیجه گرفتند که شاید ALND برای زنانی لازم نباشد که فاقد نشانه‌های بالینی سرطانی بودن غدد لنفاوی زیر بغل هستند و نتیجه SLNB آنها منفی می‌باشد و سرطان پستان آنها با جراحی، درمان سیتمیک کمکی، پرتودرمانی خارجی درمان می‌شود.

به دنبال این آزمایش بالینی، گروه سرطان شناس انجمن آمریکایی جراحان (American College of Surgeons Oncology Group)، یافته‌های یک آزمایش بالینی فاز 3 دیگر را گزارش کردند. در این آزمایش این مسئله بررسی شد که آیا زنانی را که دارای غده لنفاوی نگهبان سرطانی می‌باشند اما فاقد نشانه‌های بالینی متاستازغدد لنفاوی زیر بغل هستند می‌توان، بدون به خطر انداختن آنها، با برداشتن تومور درمان نمود و به غیر از SLNB از عمل جراحی دیگری اسفاده نکرد. در این آزمایش، 891 نفر زن شرکت کننده را به‌طور تصادفی به گروه تنها SLNB و گروه ALND پس از SLNB تقسیم نمودند. تمام این زنان تحت عمل جراحی توده‌برداری قرار گرفتند. در مورد بیش از 95% از آنها از درمان سیستمیک کمکی (شیمی‌درمانی، هورمون درمانی، یا هر دو آنها) هم استفاده شد، و در تقریباً 90% از آنها پرتودرمانی خارجی در ناحیه پستان سرطانی صورت گرفت.

هنگامی‌که نتایج این آزمایش بالینی گزارش شد، بیماران به مدت میانه 6.3 سال تحت نظر قرار گرفته بودند. در دو گروه، میزان کلی بقا (92.5% در گروه تنها SLNB در برابر 91.8% در گروه SLNB به اضافه ALND) و میزان بقای 5 ساله عاری از بیماری (83.9% در گروه تنها SLNB و 82.2% در گروه SLNB به اضافه ALND) مشابه بود. محققان نتیجه گرفتند که کاربرد تنها SLNB بی خطر است و بر میزان بقای زنانی تأثیر نمی‌گذارد که در آنها غده لنفاوی نگهبان متاستاز کرده است اما هیچ نشانه بالینی از سرطانی بودن دیگر غدد لنفاوی مشاهده نمی‌شود و سرطان پستان آنها با جراحی، درمان سیستمیک، و پرتودرمانی خارجی درمان می‌شود. احتمال دارد نتایج عالی که در این آزمایش بالینی در مورد زنانی به‌دست آمد که برای آنها تنها از SLNB بدون ALND استفاده شده بود، دست کم تا اندازه‌ای، به دلیل توانایی پرتودرمانی موضعی و درمان‌های سیستمیک مدرن در درمان مؤثر سلول‌های سرطان پستانی باشد که شاید، علاوه بر غده لنفاوی نگهبان، به غدد لنفاوی زیر بغل یا به دیگر قسمت‌های بدن گسترش یافته‌اند.

9. درباره کاربرد SLNB در مورد ملانوم، چه یافته‌هایی به‌دست آمده است؟

محققان این مسئله را بررسی نموده‌اند که آیا در مورد بیماران مبتلا به ملانوم که غده لنفاوی نگهبان آنها سرطانی نیست و هیچ نشانه بالینی از سرطانی بودن دیگر غدد لنفاوی در آنها دیده نمی‌شود هم می‌توان، در هنگام برداشتن تومور اولیه، از جراحی گسترده‌تر غدد لنفاوی صرف‌نظر کرد. یک تحلیل جامع از 71 مطالعه که داده‌های مربوط به 25240 نفر بیمار را در بر می‌گرفت، حاکی از آن بود که پاسخ این پرسش «مثبت» است. در این تحلیل جامع مشخص شد خطر برگشت ناحیه ای (سرطان) غدد لنفاوی در بیمارانی که نتیجه SLNB آنها منفی بود، 5% یا کم‌تر است.

بیوپسی غده لنفاوی نگهبان در بیماران مبتلا به ملانوم

ماده‌ای رادیواکتیو و یا ماده‌ای آبی رنگ را نزدیک به تومور تزریق می‌نمایند (تصویر سمت چپ). محل قرار گرفتن این ماده را با چشم یا با استفاده از وسیله‌ای پیدا می‌کنند که رادیواکتیویته را ردیابی می‌کند (تصویر میانی). غده (غدد) لنفاوی نگهبان اولین غده یا غددی هستند که این ماده را جذب می‌کنند. این غده‌ها را برمی‌دارند و معاینه می‌کنند تا متوجه حضور سلول‌های سرطانی بشوند (تصویر سمت راست). بیوپسی غده لنفاوی نگهبان را می‌توان پیش یا پس از برداشتن تومور انجام داد.

در یک آزمایش (بالینی) فاز 3 که در آن 5611 نفر زن مبتلا به سرطان پستان فاقد هر گونه نشانه بالینی از متاستاز زیر بغل شرکت داشتند، شرکت کنندگان را به طور تصادفی به دو گروه تقسیم کردند. در یک گروه تنها از SLNB، و در گروه دیگر از SLNB به اضافه ALND استفاده شد. زنان شرکت کننده در دو گروه که غده (غدد) لنفاوی نگهبان آنها سرطانی نبود (3989 نفر از شرکت کنندگان) را به‌طور متوسط به مدت 8 سال زیر نظر گرفتند. در اکثر این زنان (87.5% از آنها) توده‌برداری و، درسایر زنان، عمل برداشتن پستان انجام شد. تقریباً 88% از این زنان تحت درمان سیستمیک کمکی (شیمی‌درمانی، هورمون درمانی، یا هر دو) هم قرار گرفتند، و در 82% از آنها پرتودرمانی خارجی در ناحیه پستان سرطانی صورت گرفت.

محققان، از نظر میزان بقای کلی و میزان بقای عاری از بیماری، هیچ تفاوتی بین این دو گروه از زنان مشاهده نکردند و براساس این نتایج نتیجه گرفتند که شاید ALND برای زنانی لازم نباشد که فاقد نشانه‌های بالینی سرطانی بودن غدد لنفاوی زیر بغل هستند و نتیجه SLNB آنها منفی می‌باشد و سرطان پستان آنها با جراحی، درمان سیتمیک کمکی، پرتودرمانی خارجی درمان می‌شود.