نام*
نام خانوادگی*
تلفن  تماس
تلفن همراه
پست الکترونیکی
نام موسسه/شرکت
آدرس
نحوه آشنایی با موسسه	رادیو/تلویزیون روزنامه اینترنت دوستان دواطلبان این موسسه سایر موارد
مبلغ

مطالب ارائه شده در پايگاه اينترنتي موسسه تحقیقات، درمان و آموزش سرطان صرفا جهت اطلاع رساني و افزايش آگاهي عمومي تهيه شده و جايگزين توصيه ها و دستورات پزشكي فردي نبوده، لازم است در هر مورد با پزشك معالج مشورت شود